Isi Manual Mutu Uptd Puskkesmas Banding Agung Oke

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Puskesmas merupakan garda terdepan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
dasar yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya,
serta menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan
yang optimal.
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat
guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan
sehat di wilayah kerjanya.
Dalam menghadapi tantangan era globalisasi dan persaingan bebas, maka
diperlukan peningkatan mutu pelayanan agar bisa memenuhi tuntutan masyarakat di
bidang kesehatan.Untuk menjamin mutu, peningkatan kinerja, dan penerapan
manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas, maka perlu
dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan
yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu,
kinerja, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program,
serta penerapan manajemen resiko. Pendekatan yang dipakai adalah keselamatan dan
hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas.
Manual Mutu yang disusun akan memberikan informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar gedung tentang sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agungdan menjadi pedoman UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding
Agungdalam menyelenggarakan kegiatan pelayanannya.
1. Profil UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung

a. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
Sebelum menjadi Puskesmas Rawat Inap pada tahun 1970, Puskesmas
masih merupakan balai pengobatan. Pada tahun 1973 diresmikan menjadi
puskesmas Banding Agung oleh Gubernur Sumatera Selatan, Bapak H. Asnawi
Mangku Alam. Saat menjadi Puskesmas terdapat 7 Puskesmas Pembantu (Pustu)
 Pustu Kota Batu : 1987 Menjadi Puskesmas Kota Batu (Warkuk Ranau
Selatan)
 Pustu Gunung Raya : 1987, masuk wilayah kerja PKM Kota Batu (WRS)
 Pustu Sukarame : 1987, masuk wilayah kerja PKM Kota Batu (WRS)
Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 1

 Pustu Teluk Agung : 2002, menjadi Puskesmas Teluk Agung (Mekakaui Ilir)
 Pustu Galang Tinggi : 2002,masuk wilayah kerja PKM Teluk Agung (Mekakau
Ilir)
 Pustu Simpang Sender: 2009, Menjadi UPTD Puskesmas BPRRT
 Pustu Sipatuhu : Sampai saat ini masih masuk wilayah kerja Puskesmas
Banding Agung
 Pada tahun 2009 : Penambahan Pustu Penantian sebagai wilayah kerja
Puskesmas Banding Agung
Pada tahun 2009, Puskesmas Banding Agung diresmikan menjadi UPTD.
Puskesmas Rawat Inap Banding Agung . UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding
Agung terletak di Jalan Umpu Ki Gunung Ngukha, Kelurahan Bandar Agung
Ranau yang berseberangan jalan dengan Danau Ranau.
Puskesmas Rawat Inap Banding Agung di Kecamatan Banding Agung
tepatnya di Jl Jln. Umpu Khi Gunung Ngukha No. 1 Kel. Bandar Agung Ranau.
Puskesmas rawat Inap Banding Agung mempunyai luas 3277 m².
Puskesmas Rawat Inap Banding Agung Merupakan Inpres Tahun 1970
dan sebagai Puskemas Kecamatan yang ada di Kelurahan Bandar Agung Ranau
Kecamatan Banding Agung. Puskesmas Rawat Inap Banding Agung merupakan
Induk yang mempunyai dua Puskesmas Pembantu (Pustu), dan 18 Poskesdes
yang mana masing-masing dipimpin oleh seorang bidan desa dan Satu bidan
Senior. Sejak diresmikan tahun 1973, Puskesmas Banding Agung sudah
mengalami beberapa kali pergantian pimpinan, yaitu :
Tabel1.1 Pimpinan yang pernah di Puskesmas Banding Agung

NO NAMA TAHUN
1 dr. Muzakkie Tahun 1973 s.d 1974
2 dr. Nasrim Tahun 1974 s.d 1976
3 dr. Hamidi Jamil Tahun 1977 s.d 1980
4 dr. M. Iqbal Tahun 1981 s.d 1984
5 dr. Rudi Hartono Tahun 1985 s.d 1986
6 dr. Tris Sudiartono Tahun 1987 s.d 1991
7 dr. Riady Ali Tahun 1992 s.d 1993
8 dr. Imiwati Harjagunawa Tahun 1993 s.d 1994
9 dr. Yune Yohana Tahun 1995 s.d 1997
10 dr. KMS. Anhar Tahun 1998 s.d 1998
11 dr. Benget Saragih Tahun 1998 s.d 2002
12 dr. Tonggok JU. Sitorus Tahun 2003 s.d 2004
13 dr. Hj. Khairur Rahmah Tahun 2004 s.d 2005
14 dr. H. Yudi Setiawan Tahun 2006 s.d 2008

15 Abdul Salam, SKM, M.Si Tahun 2009 s.d 2015
16 Rohman Tamin, SKM Tahun 2015 s.d 2018
17 Junaidi,SKM Tahun 2018 s.d Sekarang
b. Kondisi Geografis
1) Luas Wilayah UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
Puskesmas Rawat Inap Banding Agung terletak pada kaki pegunungan
bukit barisan dan tepatnya berada di tepian Danau Ranau dan berhadapan
dengan Gunung Seminung. Berjarak 46 Kilometer (KM) dari Ibu kota Kabupaten
OKU Selatan, yaitu Muaradua, dan berjarak 41 KM ke Kantor Dinas Kesehatan
(kota muaradua ) OKU Selatan dengan luas wilayah kerja 5.480,87 km2.
2) Batas Wilayah
Adapun batas-batas wilayah kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
adalah:
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Wilayah Kec. Buay Sandang Aji
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Wilayah Kab. Lampung Barat
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Wilayah Kec. Mekakau Ilir dan
Lampung
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Wilayah Kec. BPR Ranau Tengah
Gambar 1.1 Sketsa Wilayah Kecamatan Banding Agung
Secara administratif kecamatan Banding Agung terdiri dari 21 Desa dan 1

kelurahan yaitu :
1. Desa Sidodadi 12. Desa Sugih Waras
2. Desa Waytimah 13. Desa Suka Negeri
3. Desa Sukamaju 14. Desa Rantau Nipis
4. Desa Sipatuhu 15. Desa Tanjung Harapan
5. Desa Sipatuhu Dua 16. Desa Telanai

6. Desa Sukamaju 17. Desa Sumber Makmur
7. Desa Penantian 18. Desa Karang Indah
8. Desa Merbau 19. Desa Tanjung Agung
9. Desa Air Rupik 20. Desa Surabaya
10. Desa Banding Agung 21. Desa Surabaya Timur
11. Desa Tangsi Agung 22. Kelurahan Bandar Agung
c. Keadaan Demografi
Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
sejumlah : 23.393 Jiwa (Dalam Angka Januari s/d Oktober 2017)
1) Jumlah KK : 7.249 KK
2) Laki-laki : 11.714 Jiwa
3) Perempuan : 11.684 Jiwa
d. Sarana dan Prasarana

1) UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung memiliki fasilitas fisik berupa
bangunan permanen.
2) Ruangan Pelayanan Pendaftaran
3) Ruang Pelayanan Rekam Medik
4) Ruangan Pelayanan Umum
5) Ruangan Pelayanan MTBS
6) Ruangan Pelayanan KIA-KB
7) Ruangan Pelayanan Batra
8) Ruangan Pelayanan TB dan VCT
9) Ruangan Pelayanan Promosi Kesehatan
10) Ruangan Pelayanan Laboratorium
11) Ruang Pelayanan Farmasi
12) Ruangan Pelayanan Gawat Darurat
13) Ruangan Tata Usaha
14) Ruangan Kepala Puskesmas
15) Ruangan Pojok ASI
16) Ruangan Perawat Jaga UGD
17) Ruangan Perawat Jaga Rawat Inap
18) Ruangan Rawat Inap
19) Ruangan Persalinan
20) Ruangan Sterilisasi
21) Ruangan Rapat, Ruangan UKM
22) Ruangan Gudang Obat
23) Ruangan Dapur Gizi
24) Poskesdes 18 buah, Pustu 2 buah dan posyandu di desa 32 buah serta
posyandu di puskesmas 1 buah
25) Sarana Transportasi

UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung memiliki 1 unit kendaraan roda
empat dan 7 kendaraan roda dua.
e. Keadaan Sumber Daya
Sumber daya manusia di UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung terdiri
atas :
Tabel 1.2 Ketenagaan
Kualifikasi Jumlah Tenaga

Dokter umum 1
Perawat umum 30
Bidan 19
Asisten Apoteker 3
Petugas Gizi 2
Sanitarian 3
Kesehatan Masyarakat 7
Analis 2
Bidan Desa 22
Perawat Pustu 3
Bidan pustu 3
Tenaga non Medis 7
Petugas Kebersihan 1
Petugas Keamanan 1
Sopir Ambulan 1
Jumlah 101
f. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agung
1) Visi
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas dan mandiri di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
2) Misi
a) Meningkatkan profesionalisme Sumber Daya Manusia Puskesmas
b) Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan
c) Meningkatkan pengetahuan dan kemandirian untuk hidup sehat bagi
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Rawat Inap Banding Agung
d) Meningkatkan kemitraan lintas program dan lintas sektor
3) Tujuan
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agung.
4) Tata Nilai
W : WAWASAN (Puskesmas menjadi wadah bagi masyarakat dalam
menambah wawasan tentang kesehatan
I : INTEGRITAS (Bekerja dengan pribadi yang jujur dan memiliki karakter
yang kuat)

S : SOLIDARITAS (Memiliki sikap kerjasama yang kuat)
A : AMANAH (Jujur dan dapat dipercaya)
T : TERTIB (Sesuai dengan alur dan prosedur pelayanan)
A : ADIL (Memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan adil tidak
membedakan status sosial)
5) Motto
Kesehatan anda kebanggaan kami
g. Komitmen Petugas UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung

1) Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumber daya yang
dimiliki
2) Melakukan monitoring, evaluasi dan perbaikan secara berkesinambungan
dalam kegiatan program dan layanan.
3) Meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan lingkungan
4) Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat
h. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung disusun
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas. Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana
dalam lampiran 1 dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Manual
Mutu ini.
2. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung dan seluruh staf bertekad
untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai dengan ketentuan
perundangan yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
terus menerus dan berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agung memenuhi kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan
Masyarakat dan Pelayanan Kesehatan Perorangan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat.
1) UKM Essensial meliputi :
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
d) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
UKM Essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk
mendukung pencapaian SPM Kabupaten OKU Selatan di bidang
kesehatan
2) UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
Puskesmas.
UKM Pengembangan terdiri dari :
a) Pelayanan Kesehatan Usila
b) Pelayanan PKPR
c) Pelayanan Upaya Kesehatan Jiwa
d) Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah
e) Pelayanan Batra
f) Pelayanan Kesehatan Olahraga
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau

rangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit pengurangan penderitaan akibat penyakit
dan memulihkan kesehatan perorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat
jalan, dan tindakan gawat darurat.
Kegiatan UKP terdiri dari :
1) Pelayanan Pendaftaran
2) Pelayanan Rekam Medis
3) Pelayanan Gawat Darurat
4) Pelayanan Umum
5) Pelayanan MTBS
6) Pelayanan KIA-KB
7) Pelayanan Batra
8) Pelayanan Konseling Gizi
9) Pelayanan Konseling Sanitasi
10) Pelayanan TB dan VCT
11) Pelayanan Laboratarium
12) Pelayanan Farmasi
13) Pelayanan Persalinan
14) Pelayanan Rawat Inap
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana
prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan

masyarakat yang terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM essensial
maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) /Pelayanan
klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP/pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP) yang akan diberlakukan di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agung.
D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum yang digunakan adalah:
a. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter Umum, Dokter Gigi
E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga, kualitas, tempat
pelayanan, dsbnya berdasarkan keputusan mereka sendiri
2. Pasien
Pasal 1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
3. Koreksi

Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan: --terhadap diri sendiri
akan menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain;
(Kamus Besar Bahasa Indonesia)
4. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
5. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
6. Manual Mutu
Manual Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.
7. Dokumen
Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
(G.J Renier :University Collage Londan 1997;104)
8. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
9. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas, dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target
yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat; 1986)
10. Efisiensi
Menurut H. Emerson : Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sumber-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum
yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas, (Drs. Soewarno
Handayaningrat, Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan Manajemen,1990, hal 15)
11. Proses
Proses adalah kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Indikator Mutu

Indikator Mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
13. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan.
14. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung menetapkan, mendokumentasikan,

memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : kebijakan,
Dokumen level 2 : pedoman/manual mutu,
Dokumen level 3 : standar operasional prosedur,
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung dibagi
menjadi dua yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen
akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh Unit Tata Usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Kasubag Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang diberi nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung. Setelah Kepala
Puskesmas mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang/petugas yang didisposisikan
dengan batas waktu maksimal 1 hari.
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan
informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.
b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
“Nomor kode surat/Nomor surat 3 (tiga) digit tanpa spasi/Nama
Puskesmas/Tahun surat”
Contoh Format : 800/001/SK/PKMBDA//2019
Keterangan :
800 : Kode Surat (Untuk Kepegawaian)
001 : Nomor Surat
SK : Jenis Surat
PKMBDA : Tempat Pembuatan Surat
2019 : Tahun dibuat
2) Pengkodean dokumen berdasarkan jenis dokumen :

a. SK : Surat Keputusan
b. SOP : Standar Operasional Prosedur
3) Pengkodean BAB Instrumen akreditasi

I : Untuk Kode Bab I
II : Untuk Kode Bab II
III : Untuk Kode Bab III
VI : Untuk Kode Bab IV
V : Untuk Kode Bab V
VI : Untuk Kode Bab VI
VII : Untuk Kode Bab VII
VIII : Untuk Kode Bab VIII
IX : Untuk Kode Bab IX
X : Untuk kode dokumen asli
XI : Untuk kode dokumen Internal
XII : Untuk kode dokumen eksternal
XIII : Untuk kode bukti kegiatan
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya, antara lain :
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak/2012 Kesehatan
GZ : Pelayanan Perbaikan Gizi
P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PK : Promosi Kesehatan
KL : Kesehatan Lingkungan
PU : Poli Umum
LB : Laboratorium
PDF : Pendaftaran
LS : Program Lansia

UF : Unit Farmasi
IM : Imunisasi
KB : Program Keluarga Berencana
PJ : Program Jiwa
POR : Program Olah Raga
UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
TU : Tata Usaha
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku
nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Sekretariat.
4) Alur Surat Keluar

Adapun alur surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Unit Tata Usaha.
Kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas untuk di cek
(merubah/menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju
oleh ekspeditor (pengarsipan dan buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran

1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk family folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan dalam jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal
kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Bagian Tata Usaha (TU) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan upaya serta laporan bulanan
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam

peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-
Peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
Penomoran dokumen dilakukan oleh Bagian Tata Usaha dibantu pokja-pokja
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
1) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen .
Dengan format :
“Nomor kode surat/Nomor dokumen 3 (tiga) digit tanpa spasi/Kode
kelompok kerja/ Kode jenis dokumen/ Bab instrumen akreditasi /Tahun
dokumen
Contoh Format : 005/001/PKMBDA/2019 (Undangan)
800/001/SK/PKMBDA/2019 (SK)
Keterangan
005 : Kode undangan
800 : Kode Kepegawaian
001 : Nomor Surat
SK : Surat Keputusan
PKMBDA : Nama Puskesmas
2019 : Tahun dibuat
005 : Undangan
800 : Kepegawaian
900 : Keuangan
812 : Pengujian Kesehatan
828 : Pemindahan/Pelimpahan/Perbantuan
440 : Kesehatan
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim mutu
akreditasi.
c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani dan distempel Puskesmas oleh
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Tim Mutu dengan izin Kepala

Puskesmas, disimpan pada masing-masing Pokja dan pelaksanaan pelayanan diberi
cap “TERKENDALI”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing - masing Pokja dicatat dalam buku distribusi
dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen,
copy ke berapa dan distribusi kemana.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Hijau (disatukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah muda
2) UKM
Warna Map : Biru (disatukan perkriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (disatukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau
4) Menggunakan Sampul sesuai dengan warna dokumen.
Dokumen asli akreditasi disimpan di Sekretariat atau Tata Usaha.
f. Penarikan Dokumen
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen.
g. Pengarsipan Dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
h. Pemusnahan Dokumen
Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
i. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku
untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya
(foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan, dan sertifikat kalibrasi).
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, jajaran Tim Manajemen Mutu dan seluruh karyawan UPTD
Puskesmas Rawat Inap Banding Agung berkomitmen untuk melaksanakan Manual Mutu
secara komprehensif dan berkesinambungan.
B. Fokus pada sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung dan seluruh staf bertekad
untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai dengan ketentuan perundangan
yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang mengacu pada standar kinerja/standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Selatan yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
b. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
c. Kinerja dan perilaku SDM pemberi layanan klinis
d. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
e. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
f. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
g. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien laboratorium
i. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
j. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan Wewenang Kepala Puskesmas :

1. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja
2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu
4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait
5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
6. Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Wakil Manajemen Mutu
7. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
8. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
Koordinator ADMEN, Koordinator UKM dan Koordinator UKP:

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2. Memastikan bahwa personil yang dibawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggung jawab yang telah ditetapkan
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkai baik lintas program maupun lintas sektoral.
Karyawan :
Tugas, tanggung jawab dan wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan
kepuasan pelanggan.
1. Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu
oleh Unit Tata Usaha.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh Unit Tata Usaha.
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit.
6. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh Unit Tata Usaha.
F. Wakil Manajemen Mutu/Ketua Mutu

Wakil manajemen mutu adalah seorang karyawan UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agung yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
dan bertanggung jawab menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu. Wakil Manajemen Mutu mendapat otoritas yang cukup untuk
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sbb :

1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin system dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
5. Menjamin system manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam system
manajemen mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
9. Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.
10. Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan dengan cara :
1. Rapat pemegang program dengan pelaksana program
2. Minilokakarya bulanan
3. Rapat Tinjauan Manajemen 3 bulan sekali
4. Diskusi kelompok kerja
5. Pemberitahuan di papan informasi
6. Apel pagi
7. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, sms dan WA group
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu sesuai standar Akreditasi Puskesmas, Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi di UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung
terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Setelah diadakan audit internal maka temuan audit dikumpulkan oleh tim mutu dan
dibuat perencanaan untuk mengadakan rapat tinjauan manajemen untuk membahas
apakah hambatan dan usulan untuk perbaikan indikator mutu dalam rangka peningkatan
kinerja puskesmas dalam memenuhi kebutuhan pelanggan, masukan tinjauan
manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP.
1. Alat Kesehatan
Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan
yang ada di Puskesmas. Selisih kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten OKU Selatan untuk rencana pengadaan, sementara untuk
pengadaan sendiri oleh Puskesmas dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku. Alat
yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh Bendahara/Pengurus
Barang (Buku inventaris, dan Kartu Inventaris Barang). Alat diserahkan ke petugas
Ruangan/Unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan dan
pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP Pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadwal
pemeliharaan).
2. Obat dan Perbekalan Kesehatan

Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM
maupun UKP. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Selatan, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan).
2. Proses pemenuhan kebutuhan

Setelah perencanaan kebutuhan tenaga dianalisis maka timbullah berapa tenaga
yang lebih dan yang kurang berdasarkan beban kerja dan kompetensi, kekurangan
tenaga, Puskesmas mengusulkan permintaan ke Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Selatan, dan selanjutnya Dinas Kesehatan yang akan meneruskan pengajuan dalam
bentuk pengadaan formasi kepegawaian sesuai peraturan perundangan yang ada.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi

masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan
Permenkes No. 75 tahun 2014.
4. Pengarahan dan Pengendalian.

Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanan uraian tugas masing-masing pegawai
dalam kegiatan mini lokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar
unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)

Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan
/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan. Jadwal dipasang di setiap
ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal
tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung menetapkan dan mengelola
lingkungan kerja yang dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung Puskesmas merupakan
daerah bebas asap rokok, bersih dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha dengan
menerapkan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin).
3. Pemantauan pelaksanaan kegiatan kebersihan dengan monitoring melalui checklist
kegiatan yang harus di isi setiap hari setelah selesai melaksanakan pekerjaan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. UKM Essensial, meliputi :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
UKM Essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung
pencapaian SPM Kabupaten OKU Selatan di bidang Kesehatan.
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan insentifikasi
pelayanan, disesuaikan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
UKM pengembangan terdiri dari :
a. Pelayanan Kesehatan Usila
b. Pelayanan PKPR
c. Pelayanan Upaya Kesehatan Jiwa
d. Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah
e. Pelayanan Batra
f. Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan kota/propinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas antara Penanggung Jawab UKM dan
pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut menjadi bahan pembahasan Perencanaan Tingkat Puskesmas
oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang

digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM tahunan yang disertai RPK
UKM triwulan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan mini
lokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, atau melalui
komunikasi internal.
b. Penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antar
pelaksana Puskesmas dengan sasaran.
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadual kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms,
kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah
pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Selatan.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan
kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksana monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ
UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu
pelaksanaan mini lokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah
(by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan sesudah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah
sasaran.Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan
tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi kepastian jadual pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM

terhadap mayarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi.
Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, telepon atau
whatshap.
3. Pembelian
a. Pembelian untuk kegiatan UKM dapat melalui anggaran Dinas Kesehatan dan juga
menggunakan dana Puskesmas bila anggaran di Dinas Kesehatan tidak tersedia.
Untuk pembelian melalui Dinas Kesehatan, Puskesmas mengajukan daftar alat-
alat/bahan-bahan yang dibutuhkan ke Dinas Kesehatan dengan menggunakan
anggaran yang tersedia di Dinas Kesehatan. Apabila alat/bahan-bahan yang
dibutuhkan tidak tersedia di Dinas Kesehatan maka Puskesmas mengadakan
pembelian alat-alat/bahan-bahan yang menggunakan dana Puskesmas untuk
keperluan kegiatan UKM mengacu pada SOP pembelian barang dan peraturan yang
ada.
b. Pelaksana kegiatan UKM membuat usulan permintaan barang yang dibutuhkan
kepada Bendahara Inventaris Puskesmas.
c. Bendahara Inventaris merekap kebutuhan barang
d. Bendahara Inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang kepada
Kepala Puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan keuangan
Puskesmas.
e. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di beli kepada
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa.
f. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa membuat surat pesanan barang ke toko
g. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan Puskesmas
ke Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa.
h. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menerima dan memeriksa
keadaan barang pesanan.
i. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa melaporkan kepada Kepala Puskesmas
tentang kesesuaian pesanan barang dan harga yang dipesan.
j. Kepala Puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran membayarkan pesanan
barang ke toko sesuai dengan kuitansi pembelian.
k. Bendahara Pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan
kuitansi pembelian
l. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menyerahkan barang ke bendahara inventaris
untuk didokumentasikan.
m. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke
pelaksana program yang membutuhkan.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun,
dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana
yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

1) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada Penanggung
Jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggung Jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
3) Secara sampling dan berkala Penanggung Jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist (daftar tilik) dengan target
CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing-masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
1. Hak dan kewajiban sasaran.
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
tidak menyimpan, memelihara barang milik pelanggan karena Kartu Menuju
Sehat (KMS) milik pelanggan tersebut dikembalikan/dibawa pelanggan pulang ke
rumah masing-masing setelah menerima pelayanan dari pelaksana program.
3. Manajemen resiko dan keselamatan
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Manajemen resiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan
terjadinya resiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian resiko/risk assessment (identifikasi resiko, analisis

resiko, evaluasi resiko). Hasil evaluasi resiko untuk menentukan perlu atau tidak
tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input,
proses atau perbaikan output.
Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau
Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD).
Resiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif
atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya
dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap 3 bulan sekali bertepatan dengan
Minilokakarya Lintas sektor. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui
mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan
kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan
UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di
papan informasi.
2) Audit Internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen mutu di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung maka dilakukan Audit Internal
secara berkala, minimal dua kali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini UPTD Puskesmas Rawat Inap
Banding Agung mempertimbangkan :
a) Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit
b) Kriteria, lingkup, dan metode audit
c) Auditor yang independen (tidak meng-audit unit kerja yang menjadi
tanggung jawabnya).
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kebijakan , pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang
ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
identifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapai tujuan, maka bisa
segera dilakukan perbaikan.

Perbaikan yang bisa segera dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan
tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya lintas sektor (3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, atau tetap).
c. Pengendalian jika hasil tidak sesuai

Apabila terdapat indikator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima
tahunan puskesmas.
d. Analisa data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan prioritas masalah, tentukan
penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan
pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan, melalui
mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus-
menerus.
f. Tindakan korektif.
Dari hasil analisis masalah tersebut, diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya.
g. Tindakan Preventif
Pada saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan
tidak terulang kembali.
B. Upaya Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,

pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care).
Kegiatan UKP terdiri dari :
1. Pelayanan Pendaftaran
2. Pelayanan Rekam Medik
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Umum
5. Pelayanan KIA-KB
6. Pelayanan MTBS
7. Pelayanan Batra
8. Pelayanan Promosi Kesehatan
9. Pelayanan TB dan VCT (Volantari Consling Training )
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan Farmasi
12. Pelayanan Persalinan
13. Pelayanan Rawat Inap
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan
tindak lanjut.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1) Pelanggan melakukan pendaftaran di unit pendaftaran
2) Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan
3) Pelanggan menerima pelayanan di poli/unit yang dituju
4) Apabila Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium
5) Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan, maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut
6) Pelanggan menerima obat dari unit farmasi dan pulang
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

1) Proses pembelian
Pembelian untuk kegiatan UKP dapat melalui Dinas Kesehatan.Untuk
pembelian melalui Dinas Kesehatan Puskesmas mengajukan daftar alat-
alat/bahan-bahan yang dibutuhkan ke Dinas Kesehatan dengan menggunakan
anggaran yang tersedia di Dinas Kesehatan. Apabila alat-alat/bahan-bahan yang
dibutuhkan tidak tersedia dari Dinas Kesehatan maka Puskesmas mengadakan
pembelian alat-alat/bahan-bahan yang menggunakan dana Puskesmas yang
mengacu pada SOP Pembelian Barang dan peraturan yang ada.

Dengan alur belanja barang sebagai berikut :
a) Ruangan membuat usulan permintaan barang yang dibutuhkan kepada
Bendahara Inventaris Puskesmas.
b) Bendahara Inventaris meneliti dan merekap kebutuhan barang.
c) Bendahara Inventaris mengajukan persetujuan persetujuan rekap permintaan
barang kepada Kepala Puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan
keadaan keuangan puskesmas
d) Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk dibeli
kepada Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
e) Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa membuat surat pesanan barang ke toko
f) Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan
puskesmas ke Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
g) Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menerima
dan memeriksa keadaan barang pesanan
h) Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa melaporkan kepada Kepala Puskesmas
tentang kesesuaian pesenan barang dengan harga barang yang dipesan
i) Kepala Puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran untuk
membayarkan pesenan barang ke toko sesuai dengan kuitansi pembelian
barang
j) Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai
dengan kuitansi pembelian
k) Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menyerahkan barang ke bendahara
inventaris untuk didokumentasikan
l) Bendahara Inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke
penanggung jawab ruangan yang membutuhkan.
2) Verifikasi barang yang di beli
Memakai Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) yang dikeluarkan penanggung jawab
barang/inventaris.
3) Kontrak dengan pihak ketiga
Untuk memenuhi kebutuhan puskesmas baik pengadaan alat tulis kantor, bahan
habis pakai,dan alat-alat kesehatan dilakukan Perjanjian Kerjasama dengan pihak
ketiga dan dilakukan evaluasi secara berkala oleh Puskesmas.
4. Penyelenggaraan Proses Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan kesehatan perorangan (UKP)
1) Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada
pelanggan
2) Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap ruangan pelayanan
3) Melakukan self assessment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit Internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan, melihat kembali proses layanan dalam rekam medis

c. Identifikasi dan ketelusuran
Menggunakan rekam medis pelanggan, buku register tiap ruangan pelayanan,
inform consent, SOP pelayanan klinis
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan Kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no.36 tahun 2004
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis dll) Menggunakan
SOP pemeliharaan barang;melalui register pelayanan dan rekam medis
pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC.
Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator kerja Klinis dilakukan dengan mengukur/menilai kinerja klinis
dengan menilai tergantung jumlah pasien di puskesmas tersebut. Juga dengan
pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assessment oleh Tim Audit Internal.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi
di masing-masing ruangan layanan dan lingkungan Puskesmas untuk
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun tenaga
medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
Menganalisis hasil laporan manajemen resiko dan menentukan rencana tindak
lanjut manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Resiko
Menerapkan sesuai dengan SOP manajemen resiko.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner
2) Audit Internal
a) Melakukan Audit Internal terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit Internal secara berkala.

b) Menggunakan Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan.
c) Melakukan pengukuran hasil kinerja kepuasan pelanggan dengan rumus
sebagai berikut.
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya + Tidak
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Melalui indikator kepuasan pelanggan
 Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC, dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
2) Dilakukan pengumpulan data.
3) Dilakukan identifikasi permasalahan.
b. Analisis Data
Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
c. Peningkatan Berkelanjutan
Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas
d. Tindakan Korektif.
Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
e. Tindakan Preventif
Melakukan tindakan preventif untuk mencegah timbulnya masalah.
BAB VII
PENUTUP

Dengan selesainya Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung ini,
diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang akan diberlakukan di UPTD Puskesmas Rawat
Inap Banding Agung dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat, bahwa Pelayanan
yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung dilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staf UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Banding Agung akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Lampiran 1

Lampiran 2
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDING AGUNG
A. INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJERIAL
Jenis Indikator Target

No Nilai
Pelayanan Kriteria Indikator 2019
1 Manajemen Input 1. Izin Operasional Ada, Masih Berlaku 100 %
Operasional 2. Visi, Misi dan Tujuan Ada, Terpampang 100 %
Puskesmas
3. Motto dan Janji Layanan Ada, Terpampang 100 %
4. Struktur Organisasi Ada 100 %
5. Uraian Tugas Petugas Ada 100 %
Puskesmas
6. Jam Kerja Ada, Terpampang 100 %
7. Jenis Pelayanan Ada 100 %
8. Peryaratan Pelayanan Ada 100 %
9. Alur Pelayanan Ada, Terpampang 100 %
10. Peta Wilayah Kerja Ada,Terpampang 100 %
11. Denah Bangunan /Ruangan Ada 100 %
12. Kawasan bebas rokok 100% 100 %
13. Papan Nama ruangan sesuai Ada dan sesuai 100 %
jenis pelayanan
14. Hak dan Kewajiban Pasien Terpampang 100 %
15. Hak dan Kewajiban Petugas Terpampang 100 %
16. SOP Pendaftaran dan Tata 80% 100 %
usaha
17. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai 100 %
18. Penyimpanan Inform Consent Disimpan Bersama 100 %
Rekam Medic
Pasien
19. Indikator Kinerja Program Seluruh indicator 100 %
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
Proses 20. Pencatatan Manajemen 100% 100 %
21. Pelaporan Manajemen 100%
22. Evaluasi Kinerja Program Dilakukan setiap 100 %
bulan
23. Rencana Usulan Kegiatan Ada RUK 1 Tahun 100 %
(RUK) terakhir
24. Rencana Pelaksanaan Ada RPK 1 Tahun 100 %
Kegiatan (RPK) terakhir
25. Lokakarya mini Bulanan 10-12 kali/tahun, 100 %
ada dokumen
26. Lokakarya Mini Tribulanan 4 kali/tahun, ada 100 %
(Lintas Sektor) dokumen
27. Dokumen , Undangan Lokmin, Ada, lengkap 100 %
Daftar Hadir dan Notulen
Lokmin
28. Laporan tahunan Ada selama 2 100 %
tahun terakhir
Output 29. Peningkatan Kinerja Program Ada 100 %
30. Tertib Administrasi Ada 100 %
Outcome 31. Kepuasan Pasien Ada 100 %
2 Sumber Input 1. Luas Lahan Ada 100 %
Daya Proses 2. Luas Bangunan Ada 100 %
Bangunan Output 3. Air Mengalir pada Ruangan Ada 100 %
Dan Ruang Outcome Gawat Darurat, Persalinan,
Pelayanan Umum, KIA-KB,
Laboratorium
4. Jumlah dan Fungsi Kamar Ada, Berfungsi 100 %

Mandi/WC dengan baik
5. Kondisi Bangunan Baik 100 %
6. Luas Ruangan > 80% Ruang 100 %
memenuhi standar
7. Kondisi Ruang >80% Ruang 100 %
Memenuhi Standar
8. Kebersihan Ruang Bersih 100 %
9. Ventilasi Ruangan >20% Luas Lantai 100 %
10. Sarana Pengelolaan Limbah Belum Ada 100 %
Padat
11. Sarana Pengelolaan Limbah Belum Ada 100 %
Cair
12. Pengelolaan Limbah Padat Belum Ada 100 %
13. Pengelolaan Limbah Cair Belum Ada 100 %
14. Peningkatan Kualitas Layanan Ada 100 %
15. Kepuasan Pasien Ada 100 %
16. Minimum Resiko Untuk Ada 100 %
Pasien-Pasien Dan
Lingkungan
3 1. Standar Tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU 100 %
Input
melakukan analisa
2. Jumlah Tenaga 70 -80 Orang 100 %
3. Standar Kompetensi 10-12 Orang 100 %
Tambahan (Pelatihan) Memenuhi Standar
4. Sop Ketenagaan 4-6 SOP 100 %
Proses 5. Data Ketenagaan Ada Lengkap 100 %
6. File Kepegawaian Ada Lengkap 100 %
7. Dokumen Rencana Ada Lengkap 100 %
Kerja/Program
8. Data STR Dan SIK Tenaga Ada Lengkap 100 %
Medis Dan Paramedis
9. Data Pelatihan yang Pernah Ada 100 %
Diikuti Pegawai
10. Pencatatan 100% 100 %
11. Pelaporan 100% 100 %
Output 12. Pelayanan Sesuai Standar 100 %
13. Peningkatan Kualitas Ada 100 %
Pelayanan
14. Sistem Upgrading Kompetensi Ada 100 %
Tenaga Berjalan Baik
4. Peralatan Input 1. Daftar Inventaris Alat Ada 100 %
2. Data Alkes Puskesmas Ada 100 %
3. Daftar Inventaris Kendaraan Ada 100 %
Dinas
4. Standar Alat Puskesmas Ada 100 %
5. Penanggungjawab Alkes SK, Ada 100 %
Uraian Tugas
6. Pemenuhan Standar Alat > 80% Memenuhi 100 %
standar
7. Fungsi Alat Kesehatan >80% Berfungsi 100 %
baik
8. Kebersihan Peralatan Bersih 100 %
9. SOP Peralatan 3-4 SOP 100 %
Proses 10. Pemantauan Alkes Dilakukan min 3 100 %
bulan sekali
11. Pemeliharaan Peralatan Terjadwal min 1 X 100 %
setahun
Output 12. Pelayanan Sesuai Standar 100 %
13. Peningkatan Kualitas Ada 100 %
Pelayanan

14. Keselamatan Pasien Dan Ada 100 %
Petugas
5. Keuangan Input 1. SOP Keuangan 4-5 SOP 100 %
2. Pencatatan Bendahara 100% pelaporan 100 %
Penerima Dan Pengeluaran
3. Pelaporan Bendahara 100% pelaporan 100 %
Penerima Dan Pengeluaran ada
4. Pemantauan Keuangan Oleh Ada setiap bulan 100 %
Kepala Puskesmas
5. Rencana Anggaran Bulanan, Ada selama 1 100 %
Tahunan tahun terakhir
Output 6. Akuntabilitas Keuangan Ada 100 %
7. Optimalisasi Pelaksanaan Ada 100 %
Program
B. INDIKATOR UKM KINERJA UPAYA KEGIATAN MASYARAKAT (UKM)
No Jenis Upaya
Kesehatan Indikator Kinerja Target
Kriteria
Masyarakat 2019
1 Kesehatan Ibu Input Ketersediaan tenaga bidan di semua desa 100 %

dan Anak Ketersediaan tenaga bidan di Puskesmas (sesuai Sesuai
persyaratan Permenkes No 75/2014)
Proses Kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur 5 (?) T ≥ 90 %
Pelaksanaan pelayanan KIA di posyandu sesuai ≥ 90 %
jadual
Pelaksanaan imunisasi TT ≥ 90 %
Pelaksanaan kelas ibu hamil ≥ 90 %
Pelayanan nifas sesuai prosedur ≥ 90 %
Pelayanan neonates sesuai prosedur ≥ 90 %
Penanganan komplikasi neonatal 100 %
Pelaksanaan P4K 100 %
Penanganan komplikasi obstetric 100 %
Penanganan kasus resiko tinggi ibu bersalin 100 %
Output Persalinan di nakes dan di fasyankes ≥ 95 %
Cakupan K1 ≥ 95 %
Cakupan K4 ≥ 95 %
Cakupan pelayanan nifas ≥ 95 %
Kunjungan neonatal (KN1) 100 %
Kunjungan neonatal lengkap (KN3) 100 %
Cakupan kunjungan bayi ≥ 90 %
Cakupan kunjungan balita ≥ 90 %
Persentase PUS yang menjadi peserta KB AKtif 80 %
Persentase KB Pasca Persalinan 40 %
2 Pelayanan Gizi Input Ketersediaan tenaga gizi (sesuai persyaratan Sesuai
Permenkes No 75/2014)
Proses Balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100 %
Pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil KEK 95 %
Pelaksanaan klinis konsultasi gizi sesuai dengan ≥ 80 %
prosedur
Pelaksanaan posyandu (penimbangan balita) ≥ 90 %
sesuai dengan rencana
Output Cakupan pemberian makanan pendamping ASI 100 %
pada usia 6-24 bulan
Cakupan bayi kurang dari 6 bulan yang 75 %
mendapatkan ASI Ekslusif
Persentase ibu hamil yang mendapatkan tablet 95 %
tambah darah (TTD)

Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan 80 %
inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Cakupan klinik konsultasi gizi ≥ 90 %
Pencapaian SKDN
- Cakupan balita yang ditimbang (D/S) 85 %
- Cakupan program penimbangan (K/S) 95 %
- Keberhasilan program (N/D) 80 %
Persentasi balita berdasarkan status gizi
- Balita kurus (BB/TB) <9.5 %
- Balita gizi buruk (BB/U) <5%
- Balita gizi lebih (BB/U) 0%
- Balita pendek / stunting (TB/U) < 28 %
Persentase balita yang mendapatkan vitamin A 80 %
Persentase ibu nifas yang mendapatkan vitamin A 95 %
Persentase remaja putri yang mendapatkan Tablet 100 %
Tambah Darah (TTD)
Persentasi bayi dengan berat lahir rendah <8%
3 PencegahanPenyakit
a. P2PTM Proses Pelaksanaan Posbindu sesuai dengan rencana ≥ 90 %
Output Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan 60 %
posbindu
Persentase perempuan usia 30-50 tahun yang 70 %
melaksanakan pemeriksaan IVA-CBE
b. P3M Proses Penderita malaria yang ditangani (dikonfirmasi 100 %
dengan mikroskop/ RDT dan diobati dengan ACT)
Penderita TB Paru yang ditangani 100 %
Penderitadiare yang ditangani 100 %
Penderita DBD yang ditangani 100 %
Output Persentase cakupan Keberhasilan pengobatan 78.8%
pasien TB Paru / Succes Rate (SR)
Imunisasi :
- Persentase anak usia 0-11 bulan yang 98 %
mendapat imunisasi dasar lengkap
- Persentase anak usia 12-24 bulan yang 95 %
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib Lanjutan
- Persentase anak baru lahir yang mendapatkan 98 %
imunisasi Hb 0
Cakupan balita batuk bukan pnemonie yang di 70 %
tangani
HIV :
- Jumlah penduduk usia 15-49 tahun yang positif 0%
HIV 0%
- Jumlah infeksi baru HIV 0%
- Jumlah ODHA mendapatkan ARV
Kasus rabies yang di tangani 0%
4 Promosi Input Ketersediaan tenaga promosi kesehatan (Sesuai Sesuai
Kesehatan PMK 75/2014)
Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 90 %
Proses Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan di ≥ 90 %
luar gedung sesuai rencana
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan di ≥ 90 %
dalam gedung sesuai rencana
Output Cakupan PHBS ≥ 65 %
Cakupan desa siaga aktif ≥ 80 %
Cakupan promosi untuk memberdayakan 100 %
masyarakat di bidang kesehatan
Sekolah dasar yang mempromosikan kesehatan 80 %
Cakupan pustu dan poskesdes melaksanakan 100 %
promosi kesehatan
5 Kesehatan Input Ketersediaan tenaga sanitarian (Sesuai PMK Sesuai
Lingkungan 75/2014)

Proses Pelaksanaan kunjungan rumah sesuai rencana ≥ 90 %
Pelaksanaan pemantauan jentik institusi ≥ 90 %
Pelaksanaan pembinaan makanan jajanan sekolah ≥ 90 %
Pelaksanaan inspeksi sanitasi sekolah ≥ 90 %
Output Cakupan rumah sehat 100 %
Cakupan tempat pengolahan makanan (TPM) 100 %
sehat di industry rumah tangga dan institusi khusus
Persentase depot air minum isi ulang (DAMIU) 100 %
yang sesuai standard
Persentase limbah medis 60 %
Pengawasan tempat pestisida 30 %
Cakupan desa / kelurahan yang melaksanakan 80 %
STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
dengan lima pilar
Persentase CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) 80 %
Pengolahan sampah rumah tangga 40 %
Pengolahan makanan dan air minum rumah tangga 50 %
Persentase desa stop buang air besar 100 %
sembarangan
Pengolahan limbah rumah tangga 50 %
6 UKS Proses Pelaksanaan penjaringan kesehatan sesuai ≥ 90 %
rencana
Pembinaan dokter cilik (DOKCIL) ≥ 90 %
Output Persentase pelaksanaan penjaringan kesehatan 90 %
untuk peserta didik kelas 1, 7 dan 10
7 UKGS Input Ketersediaan tenaga perawat gigi atau dokter gigi Sesuai
(Sesuai PMK 75/2014)
Proses Pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai ≥ 90 %
standard
Output Cakupan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di 0%
puskesmas
Cakupan murid SD/MI yang mendapatkan 40 %
pemeriksaan gigi dan mulut
8 Kesehatanjiwa Proses Pelaksanaan kesehatan jiwa sesuai rencana ≥ 90 %
(Keswa) Output Pendataan penderita ganguan kesehatan jiwa ≥ 90 %
Penyuluhan kesehatan jiwa ≥ 90 %
Kunjungan rumah pasien jiwa ≥ 90 %
9 BATRA Proses Pelaksanaan pengobatan tradisional sesuai ≥ 90 %
rencana
Output 1. Sosialisasi Kesehatan Tradisional ≥ 90 %
2. Pendataan Kesehatan tradisional ≥ 90 %
Pembinaan dan pemantauan Penyehat tradisional 0%
yang meggunakan tanaman obat
10 LANSIA Proses Pelaksanaan posyandu lansia sesuai rencana ≥ 90 %
Output Jumlah posyandu lansia 70 %
Puskesmas santun lansia 50 %
Cakupan pelayanan kesehatan lansia 80 %
11 Kesehatan Proses Pelaksanaan kesehatan olahraga sesuai dengan ≥ 90 %
Olahraga rencana
Output Kelompok olahraga yang dibina di wilayahkerja 0%
Jumlah orang yang mendapat pelayanan 0%
kesehatan olahraga
C. DAFTAR INDIKATOR MUTU KLINIS UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
Jenis
No Indikator Target
Pelayanan
1 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan pendaftaran pasien Sesuai dengan 100 %
pendaftaran persyaratan permenkes No 75/2014

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
100 %
≤ 10 menit
pasien 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
100 %
inap ≤ 15 menit
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan
100 %
persyaratan permenkes No 75/2014
Pelayanan
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
2 rekam medik 100 %
selesai pelayanan
3. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
100 %
informasi yang jelas
1. Kemampuan memberikan bantuan hidup dasar 100 %
2. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat
100 %
Pelayanan (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GEL) yang masih berlaku
3 Gawat 3. Pelayanan Gawat Darurat buka 24 jam 100%
Darurat 4. Waktu tanggap pelayanan di Ruangan Gawat Darurat ≤ 5
100 %
menit terlayani setelah pasien dating
5. Kepuasan pasien ≥ 80 %
1. Pemberi pelayanan di Ruangan Pelayanan Umum adalah
≥ 80 %
dokter
2. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 14.00 WIB setiap hari kerja
100 %
kecuali Jumat 08.00-11.30 WIB
Pelayanan
4 3. Waktu tunggu pelayanan umum ≤ 30 menit 100 %
Umum
4. Kepatuhan terhadap APD 100 %
5. Kepatuhan hand hygiene 100 %
1. Pemberi pelayanan di Ruangan MTBS adalah dokter dan
100 %
perawat yang mempunyai STR
2. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 14.00 WIB setiap hari kerja
100 %
5 Pelayanan kecuali Jumat 08.00-11.30 WIB
MTBS 3. Waktu tunggu pelayanan MTBS ≤ 30 menit 100 %
4. Tidak ada kejadian KIPI di Puskesms 100 %
1. Pemberi pelayanan KIA adalah dokter atau bidan yang
100 %
mempunyai STR
2. Pelayanan KB (termasuk kesehatan reproduksi) oleh dokter
Pelayanan 100%
6 dan bidan terlatih
KIA-KB
3. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 %
4. Kepatuhan terhadap APD 100 %
1. Pemberi pelayanan adalah perawat dan bidan terlatih 100 %
2. Pelayanan akupresure dan bekam oleh perawat yang
≥ 80 %
Pelayanan terlatih
7
Batra 3. Pelayanan Pengukuran kadar CO2 oleh petugas terlatih 100 %
4. Pelayanan hipnoterapi oleh petugas terlatih 100 %
1. Pemberi pelayanan pada ruang TB dan VCT adalah dokter
100 %
atau petugas terlatih
2. Penentuan diagnosis melalui pemeriksaan penunjang yang
Pelayanan 100
8 tepat sesuai dengan jenis penyakit
TB dan VCT
3. Waktu tunggu pelayanan ≤ 15 menit 100
4. Pencatatan dan pelaporan TB dan VCT di Puskesmas 100
9 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan satitasi dan penanggung jawab
100 %
Sanitasi dan pengelolaan limbah adalah seorang sanitarian
pengelolaan 2. Pelayanan sanitasi (konseling) oleh petugas sanitarian 100 %
limbah 3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah ≥ 80 %
padat dan cair

4. Pengelolaan limbah cair 100 %
5. Pengelolaan limbah padat 100 %
Pelayanan Gizi Rawat Jalan
Pemberi pelayanan gizi adalah tenaha ahli gizi 100%
Kunjungan pasien yang konsultasi gizi mendapatkan brosur
100 %
dan terdapat tanda penerimaan brosur
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
Pelayanan Gizi Rawat Inap
Pelayanan
10 Pemberi pelayanan gizi adalah ahli gizi 100 %
gizi
Kunjungan petugas gizi ke bangsal rawat inap untuk
100 %
melakukan konsultasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien rawat
≥ 80 %
inap
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit pada
≥ 80 %
pasien rawat inap
Pemberi pelayanan laboratorium adalah tenaga analis 100 %
1. Fasilitas dan peralatan laboratorium sederhana Sesuai
100 %
persyaratan permenkes No 75/2014 untuk Puskesmas
2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium sesuai dengan
Pelayanan 100 %
11 ketentuan yang telah ditetapkan
laboratorium
3. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 100 %
4. Tidak adanya kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan
100 %
laboratorium
1. Pemberi pelayanan farmasi adalah tenaga apoteker 100%
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai
100 %
persyaratan permenkes No 75/2014
3. Ketersediaan formularium sesuai dengan formularium
Pelayanan 100 %
12 nasional
Farmasi 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit 100 %
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15 menit 100 %
6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100 %
1. Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter atau
100 %
bidan yang mempunyai sertifikat APN
13 Persalinan 2. Pertolongan persalinan normal sesuai dengan APN 100 %
3. Tidak terjadinya kematian ibu di Puskesmas 100 %
1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap adalah dokter dan
100 %
perawat yang mempunyai STR
2. Tempat tidur dengan pengaman 100 %
3. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100 %
4. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
Pelayanan
13 5. Jam Visite Dokter Pagi : 09.00-09.30 WIB, Malam : 19.30- 100 %
Rawat Inap
20.00 WIB
7. Tidak adanya KTD pasien jatuh 100 %
8. Kejadian pulang paksa ≤ 5%
1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih 100 %
2. Ketersediaan APD di tempat pelayanan dan petugas yang
Pencegahan ≥ 80 %
membutuhkan APD
dan 3. Ketersediaan perlengkapan untuk hand hygiene 100 %
14
pengendalian 4. Kepatuhan Petugas memakai APD saat melaksanakan
infeksi 100%
tugas

Lampiran 3
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN MANAJEMEN MUTU ADMEN, UKM DAN
UKP UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDING AGUNG
1. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan Manajemen Mutu Admen

No Kegiatan pokok Rincian kegiatan
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu Manajemen
Menajemen pelayanan Menyusun Laporan penilaian kinerja Manajemen pelayanan
klinis klinis
Mencatat data
Melaksanakan penilaian kinerja Manajemen pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja Manajemen pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja Manajemen
pelayanan klinis
2 Sasaran keselamatan Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
pasien Melakukan tindak lanjut
3 Peningkatan Mutu Melakukan usulan ke dinas Kesehatan Peralatan per
Pelayanan Per Ruangan ruangan yang belum sesuai dengan standar
Analisis dan tindak lanjutnya
2. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan UKM
No Kegiatan Rincian Kegiatan

Pokok
1 KIA /KB Pemantauan penyuluhan pentingnya persalinan di fasyankes
Pemantauan pelaksanaan kelas ibu hamil
Pemantauan pemberian Makanan Tambahan Ibu
2 Promkes Pemantauan penyuluh tentang kesehatan
Pemantauan sosialisasi pentingnya JKN
Pemantauan Survey Mawas Diri (SMD)
Pemantaua Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Pemantauan kampanye Germas
3 Gizi Pemantauan Penyuluhan pentingnya bayi mendapatkan ASI eksklusif
Pemantauan kesehatan bayi dan balita
Pemantauan survilans dan pelacakan gizi buruk
Pemantauan pemberian TTD remaja putri
Pemantauan kesehatan balita termasuk reskiko tinggi
Pemantauan pemberian makanan tambahan balita
Pemantauan pemberian Vitamin A
4 Imunisasi Pemantauan Penyuluhan pentingnya bayi mendapatkan imunisasi dasar
Pemantauan pelayanan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
5 P2P Pemantauan Penyuluhan TB paru
Pemantauan Sosialisasi penyakit ISPA
Pemantauan Penyuluhan penderita hipertensi berobat teratur
6 Kesling Pemantauan Pemicuan STBM
7 UBM Pemantauan penyuluhan bahaya merokok di sekolah dan di desa
8 Jiwa Pemantauan Kunjungan rumah pasien jiwa (ODGJ)
9 PKPR Pemantauan Penyuluhan Orientasi kesehatan reproduksi di desa
10 Batra Pemantauan dan pembinaan pengobatan tradisional
11 UKS Pemantauan pembinaan dokter cilik (dokcil)
Pemantauan penjaringan peserta didik kelas I, VII, dan X
Pemantauan Pendataan pralansia dan lansia
12 Usila Pemantauan Pelayanan di posyandu lansia
Pemantauan Pelayanan Posbindu
3. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan UKP
No Kegiatan pokok Rincian kegiatan

1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis

Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis
2 Sasaran keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4 DIKLAT PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
5 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
6 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan Farmasi Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan ketersediaan penyediaan obat
Lampiran 4
RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN MANAJEMEN MUTU ADMEN, UKM DAN UKP UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP BANDING AGUNG

1. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan Manajemen Mutu
Admen
Cara
Kegiatan Sasaran
No Rincian Kegiatan Sasaran Melaksanakan
pokok Umum
Kegiatan
1 Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja Manajemen menetapkan indikator Mutu pembahasan
Manajemen pelayanan indikator mutu Manajemen indikator mutu
pelayanan klinis diukur Manajemen Manajemen
klinis pada semua pelayanan klinis pelayanan
unit klinis
pelayanan Menyusun Laporan Tersusun Pertemuan
klinis penilaian kinerja Laporan pembahasan
Manajemen penilaian kinerja panduan
pelayanan klinis Manajemen penilaian
pelayanan klinis kinerja
Manajemen
Pelayanan
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
data data
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
Manajemen kinerja capaian
pelayanan klinis Manajemen indikator
pelayanan klinis Manajemen
pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis RTL
kinerja Manajemen kinerja
pelayanan klinis Manajemen
pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan RTL
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
Manajemen
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Melakukan analisis Hasil analisis RTL

keselamatan sasaran mutu kejadian KTD dan kejadian KTD
pasien pasien KNC dan KNC
Melakukan tindak Laporan RTL
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Menyususn Laporan rencana RTL
Mutu analisis rencana tindak tindak lanjut
lanjut
Melakukan tindak Laporan RTL
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
5 Peningkatan Tercapainya Peralatan yang Belum sesuai Melakukan
mutu sasaran mutu tersedia di seluruh standar usulan ke dinas
pelayanan pelayanan ruangan sesuai Peralatan yang peralatan yang
Per ruangan Per ruangan dengan standar tersedia di sesuai standar
seluruh ruangan
Tenaga yang Tenaga yang Melakukan
memberikan memberikan usulan ke dinas
pelayanan sesuai pelayanan belum petugas yang
dengan standar sesuai dengan belum sesuai
kompetensi standar

kompetensi
2. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan UKM
Cara
N Kegiatan Rincian
Sasaran Umum Sasaran Melaksanakan
o Pokok Kegiatan
Kegiatan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indikator mutu pelayanan klinis indikator mutu
klinis pada semua pelayanan dan sasaran pelayanan klinis
ruangan klinis dan keselamatan dan sasaran
pelayanan sasaran pasien keselamatan
klinis keselamatan pasien
pasien
Menyusun Tersusun Pertemuan
pedoman pedoman pembahasan
penilaian penilaian kinerja panduan
kinerja pelayanan klinis penilaian kinerja
pelayanan klinis
klinis
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja pelayanan capaian
pelayanan klinis indikator
klinis pelayanan klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan
klinis
2 Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan form
keselamatan sasaran mutu panduan sistem panduan pelaporan
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan insiden
pelaporan pelaporan insiden keselamatan
insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian tiap ruangan sasaran mutu
sasaran pelayanan klinis pada setiap
keselamatan ruangan
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian
pelaporan sentinel, KTD sentinel, KTD
sentinel, KTD dan KNC dan KNC
dan KNC
analisis kejadian KTD
kejadian KTD dan KNC
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA

tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
risiko analisis risiko identifikasi risiko - risiko pembahasan
pelayanan obat analisis risiko pelayanan obat risiko - risiko
pelayanan obat pelayanan obat
analisis risiko risiko - risiko
Menyususn Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
tindak lanjut
4 Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
5 Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifikasinya Pertemuan
mutu sasaran mutu risiko risiko - risiko pembahasan
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan risiko - risiko
laboratorium laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium
Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
risiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan bahan berbahaya Dinkes untuk
berbahaya di di laboratorium pengendalian
laboratorium bahan
berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan audit
penggunaan laboratorium pengguunaan
APD di memakai APD APD tiap 3
laboratorium bulan
Pelaksanaan Peralatan Kaliberasi alat
pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar tentang
pelaksanaan
laboratorium
mutu sasaran mutu risiko risiko - risiko pembahasan
pelayanan pelayanan obat pelayanan obat pelayanan obat risiko - risiko
obat pelayanan obat
Analisis risiko Hasil analisis dan PDCA
dan tindak tindak lanjut
lanjut
Pemantauan Petugas apotek Audit tiap 3
kebersihan bulan sekali
penyediaan
obat
7 Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan Audit tiap 3
mutu sasaran mutu pelaksanaan oleh tenaga bulan sekali
pelayanan pelayanan prosedur ANC kebidanan
ANC ANC Meningkatkan Peningkatan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga tenaga

risiko kesehatan kebidanan
persalinan
3. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan UKP
Cara
Kegiatan Rincian
No Sasaran Umum Sasaran Melaksanakan
Pokok Kegiatan
Kegiatan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indikator mutu pelayanan klinis indikator mutu
klinis pada semua pelayanan klinis dan sasaran pelayanan
unit pelayanan dan sasaran keselamatan klinis dan
klinis keselamatan pasien sasaran
pasien keselamatan
pasien
Menyusun Tersusun Pertemuan
pedoman pedoman pembahasan
penilaian kinerja penilaian kinerja panduan
pelayanan klinis pelayanan klinis penilaian
kinerja klinis
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja pelayanan capaian
klinis indikator
pelayanan
klinis
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan

keselamatan sasaran mutu panduan sistem panduan form
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan pelaporan
pelaporan pelaporan insiden insiden
insiden keselamatan keselamatan
keselamatan pasien pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian tiap ruangan sasaran mutu
sasaran pelayanan klinis pada setiap
keselamatan ruangan
pasien pelayanan
klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian
pelaporan sentinel, KTD dan sentinel, KTD
sentinel, KTD KNC dan KNC
dan KNC
analisis kejadian KTD dan
kejadian KTD KNC
dan KNC

tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
risiko analisis risiko identifikasi risiko - risiko pembahasan
pelayanan analisis risiko pelayanan obat risiko - risiko
farmasi pelayanan obat pelayanan
obat
analisis risiko risiko - risiko
Menyususn Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
tindak lanjut
4 Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
mutu sasaran mutu risiko pelayanan risiko - risiko pembahasan
pelayanan pelayanan laboratorium pelayanan risiko - risiko
laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium
Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut risiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan bahan berbahaya Dinkes untuk
berbahaya di di laboratorium pengendalian
laboratorium bahan
berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan
penggunaan laboratorium audit
APD di memakai APD pengguunaan
laboratorium APD tiap 3
bulan
mutu sasaran mutu risiko pelayanan risiko - risiko pembahasan
pelayanan pelayanan obat obat pelayanan obat risiko - risiko
obat pelayanan
obat
Analisis risiko Hasil analisis dan PDCA
dan tindak tindak lanjut
lanjut
Pemantauan Petugas apotek Audit tiap 3
kebersihan bulan sekali
penyediaan
obat
Lampiran 5
JADWAL KEGIATAN MANAJEMEN MUTU ADMEN, UKM DAN UKP

UPTD PUSKESMA RAWAT INAP BANDING AGUNG
1. Jadwal Kegiatan Manajemen Mutu Admen

2019
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Ju Jul Ags Sep Okt Nov Des
n
1 Pembentukan
tim mutu dan
X
keselamatan
pasien
2 Memilih dan
menetapkan
indikator mutu
pelayanan X
Admin dan
keselamatan
pasien
3 Sosalisasi
kebijakan
X
program mutu
admen
4 Pelaksanaan
tinjauan X X X
manajemen
5 Perbaikan Mutu
X X X
dan kinerja
6 Monitoring
pelaksanaan
sasaran mutu X X X
tiap ruangan
kerja
7 Tindak lanjut
hasil analisis
X X X
pelayanan tiap
3 bulan
2. Jadwal Kegiatan UKM
2019
N
Kegiatan Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
o
n b r r i n l s p t v s
1 Pembentukan X
Tim Mutu dan
Keselamatan
Pasien
2 Memilih dan X
menetapkan
indikator
prioritas
penilaian
3 Penilaian X X X X
kinerja UKM
4 Pelaporan X X X X
penilaian kinerja
UKM
5 Melakukan X X X X
analisis dan
tindak lanjut
identifikasi
masalah UKM
6 Menyusun X
kebijakan dan
prosedur PMKP

7 Melakukan X X X X
analisa masalah
bila ada
8 Sosialisasi dan X X X X X X X X X X X X
pelaksanaan
kegiatan
9 Monitoring X X X X
pelaksanaan
kegiatan
10 Pembinaan dan X X X X
pengawasan
sanitasi
lingkungan
11 Pertemuan X X X X X X X X X X X X
lintas program
dan komitmen
peningkatan
mutu kerja
3. Jadwal Kegiatan UKP
2019
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Ju Jul Ags Sep Okt Nov Des
n
1 Pembentukan X
Tim Mutu dan
Keselamatan
Pasien
2 Memilih dan X
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
pasien
3 Monitoring X X X X X X X X X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap ruangan
kerja
4 Analisis kinerja X X X
pelayanan klinis
5 Tindak lanjut X X X
hasil analisis
6 Pertemuan X X X
pembahasan
risiko - risiko
pelayanan obat
7 Analisis risiko X X X
pelayanan obat
8 Menyusun tindak X X X
lanjut analisis
risiko pelayanan
obat
9 Melaksanakan X X X
tindak lanjut
analisis risiko
pelayanan obat
10 Membuat X
permintaan ke
Dinkes untuk

diklat PMKP
11 Pertemuan X X X
pembahasan
risiko - risiko
pelayanan
laboratorium
12 Menganalisis X X X
risiko - risiko
pelayanan
laboratorium
13 Tindak lanjut X X X
hasil analisis
risiko - risiko
pelayanan tiap 3
bulan
14 Pemantauan X X X
penggunaan
APD di
laboratorium
Lampiran 6
EVALUASI MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDING AGUNG

1. Evaluasi Pelaksanaan Peningkatan Mutu Manajemen Admen
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI

1 Pembentukan Tim Mutu dan Telah terbentuk Tim Peningkatan
Keselamatan Pasien Manajemen Mutu
2 Memilih dan menetapkan indikator Telah dibuat indikator Manajemen mutu
Manajemen Mutu pada bulan Januari
3 Mengukur indikator Manajemen mutu Telah dilakukan pengukuran indikator
Manajemen mutu sejak Januari 2019
4 Melakukan analisis penilaian kinerja Telah dilakukan penilaian kinerja pelayanan
Manajemen Mutu klinis per ruangan pelayanan sejak April
2019
5 Menyusun kebijakan dan prosedur Telah dilakukan pada bulan Januari
PMKP
6 Membuat form pencatatan dan Telah dilakukan pada bulan Januari
pelaporan KTD/KNC
7 Melakukan analisa masalah bila ada Telah dilakukan tindak lanjut dari analisa
KTD/KNC setiap 3 bulan sekali
8 Sesuai persyaratan kompetensi, pola Usulan ke dinas tentang pelatihan petugas
ketenagan, kesesuaian persyaratan pendaftaran dan rekam medik
9 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak Telah Membuat brosur leaflet hak dan
dan kewajiban pasien (brosur,leaflet) kewajiban pasien
10 Peralatan yang tersedia di ruang Melakukan usulan ke dinas peralatan yang
pelayanan sesuai dengan standar sesuai standar
2. Evaluasi Pelaksanaan Peningkatan Mutu UKM
N KEGIATAN HASIL EVALUASI

O
1 Pembentukan Tim Mutu UKM Telah terbentuk Tim Peningkatan Mutu UKM
2 Memilih dan menetapkan indikator Telah ditetapkan indikator mutu UKM
mutu UKM
3 Mengukur indikator UKM Telah dilakukan pengukuran indikator dan
SPM
4 Melakukan analisis penilaian Telah dilakukan penilaian kinerja UKM sejak
Januari 2019
5 Pencapaian kinerja UKM Telah dilakukan per triwulan
6 Menyusun kebijakan dan prosedur Telah dilakukan pada bulan Januari
UKM
7 Membuat form pencatatan dan Telah dilakukan pada bulan Januari
pelaporan UKM
8 Melakukan analisa masalah UKM Telah dilakukan tindak lanjut dari analisa
setiap 3 bulan sekali
9 Identifikasi dan analisis UKM Telah dilakukan analisis risiko
10 Tindak lanjut hasi analisis UKM Telah dilakukan tindak lanjut dari analisis
risiko
11 Sosialisasi dan pelaksanaan kegiatan Telah dilakukan sosialisasi program UKM
UKM esensal dan UKM pengembang
12 Monitoring kegiatan UKM Sudah dilakukan monitoring kegiatan UKM
13 Menyusun rencana tindak lanjut Sudah dilakukan
3. Evaluasi Pelaksanaan Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

N
KEGIATAN HASIL EVALUASI
O
Telah terbentuk Tim Peningkatan Mutu
Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan
1 Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
Pasien
Memilih dan menetapkan indikator mutu Telah dibuat indikator mutu pelayanan
2 pelayanan klinis dan sasaran keselamatan klinis dan sasaran keselamatan pasien
pasien pada bulan Januari
Telah dilakukan pengukuran indikator
3 Mengukur indikator mutu layanan klinis
mutu layanan klinis sejak bulan April
Telah dilakukan penilaian kinerja
Melakukan analisis penilaian kinerja
4 pelayanan klinis per ruangan
pelayanan klinis
pelayanan sejak Juni 2019
5 Menyusun kebijakan dan prosedur PMKP Telah dilakukan pada bulan Januari
Membuat form pencatatan dan pelaporan
6 Telah dilakukan pada bulan Januari
KTD/KNC
Melakukan analisa masalah bila ada Telah dilakukan tindak lanjut dari
7
KTD/KNC analisa setiap 3 bulan sekali
8 Identifikasi dan analisis risiko klinis Telah dilakukan analisis risiko
Telah dilakukan tindak lanjut dari
9 Tindak lanjut hasil analisis risiko klinis
analisis risiko
Telah dilakukan sosialisasi 7 langkah
10 Sosialisasi dan pelaksanaan kegiatan PPI cuci tangan setiap apel pagi dan setiap
hari Jumat setelah senam pagi
Sudah dilakukan monitoring
11 Monitoring penggunaan APD penggunaan APD dalam pelayanan
sehari-hari
Sudah dilaksanakan pada Bulan April
12 Menyusun rencana diklat PMKP
dan pelaksanaan pada Bulan Agustus
Latihan internal penanggulangan
13 Sudah dilaksanakan pada Oktober
kebakaran

Isi Manual Mutu Uptd Puskkesmas Banding Agung Oke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Manual Mutu Uptd Puskkesmas Banding Agung Oke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Profil UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 1

Tabel1.1 Pimpinan yang pernah di Puskesmas Banding Agung

1 dr. Muzakkie Tahun 1973 s.d 1974

2 dr. Nasrim Tahun 1974 s.d 1976

3 dr. Hamidi Jamil Tahun 1977 s.d 1980

4 dr. M. Iqbal Tahun 1981 s.d 1984

5 dr. Rudi Hartono Tahun 1985 s.d 1986

6 dr. Tris Sudiartono Tahun 1987 s.d 1991

7 dr. Riady Ali Tahun 1992 s.d 1993

8 dr. Imiwati Harjagunawa Tahun 1993 s.d 1994

9 dr. Yune Yohana Tahun 1995 s.d 1997

10 dr. KMS. Anhar Tahun 1998 s.d 1998

11 dr. Benget Saragih Tahun 1998 s.d 2002

12 dr. Tonggok JU. Sitorus Tahun 2003 s.d 2004

13 dr. Hj. Khairur Rahmah Tahun 2004 s.d 2005

14 dr. H. Yudi Setiawan Tahun 2006 s.d 2008

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 2

16 Rohman Tamin, SKM Tahun 2015 s.d 2018

17 Junaidi,SKM Tahun 2018 s.d Sekarang

Gambar 1.1 Sketsa Wilayah Kecamatan Banding Agung

Secara administratif kecamatan Banding Agung terdiri dari 21 Desa dan 1

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 3

d. Sarana dan Prasarana

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 4

e. Keadaan Sumber Daya

Kualifikasi Jumlah Tenaga

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 5

g. Komitmen Petugas UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung

h. Struktur Organisasi Puskesmas

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 7

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 8

12. Indikator Mutu

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 9

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 10

UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung menetapkan, mendokumentasikan,

b. Surat Keluar Puskesmas

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 11

2) Pengkodean dokumen berdasarkan jenis dokumen :

3) Pengkodean BAB Instrumen akreditasi

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 12

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

4) Alur Surat Keluar

c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 13

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 14

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 15

B. Fokus pada sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 16

Koordinator ADMEN, Koordinator UKM dan Koordinator UKP:

F. Wakil Manajemen Mutu/Ketua Mutu

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 17

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 18

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Banding Agung 19