PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH

DESA GEDUNG BARU
Desa Gedung Baru Kec. Buay Pematang Ribu Ranau Tengah 32175

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA GEDUNG BARU

KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
NOMOR : 140 / 13 / KPTS / BPRRT / I / 2022
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DESA SIAGA
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
KABUPATEN OKU SELATAN
KEPALA DESA GEDUNG BARU
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program desa siaga untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat secara fisik maupun non fisik dengan berbagai aspek kehidupan masyarakat .
b. Bahwa umtuk mempelancar pelaksanaan desa siaga di desa Gedung Baru kecamatan buay
pematang ribu ranau tengah kabupaten oku selatan perlu membentuk forum fasilitator desa.
c. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam surat keputusan Kepala Desa.
Mengingat :
a. Undang – undang Nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintah daerah
b. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang kesehatan
c. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/206 tentang
pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga .

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Desa Siaga desa Gedung Baru Kecamatan Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan suasana
keanggotaan dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Tim Desa Siaga bertugas :

a. Membentuk Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Sesuai usulan FFD
b. Melaksanakan program kerja
c. Melaksanakan Evaluasi Dan Monitoring
d. Melaporkan hasil kegiatan kegiatan kepada kepala desa dan BPD serta
Organisasi Desa Siaga diatasnya.
e. Memegang kerja sama dengan unsure pemerintah dan swasta.
f. Mengembangkan kegiatan yang bersifat profit dan nonprofit.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas tim Desa Siaga bertanggung jawab kepada
Kepala Desa.
Keempat. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : DESA GEDUNG BARU

PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2022
Plt. KEPALA DESA GEDUNG BARU

JON HENDRI
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA GEDUNG BARU
Desa Gedung Baru Kec. Buay Pematang Ribu Ranau Tengah 32175

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA GEDUNG BARU

KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
NOMOR : 140 / 14 /KPTS /BPRRT/I/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN POS KESEHATAN DESA
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
KABUPATEN OKU SELATAN
KEPALA DESA GEDUNG BARU
Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pendesaan
terutama ibu dan kelahiran bayi ;
b. Bahwa Desa Gedung Baru telah mendapatkan seorang Bidan Desa yang
tugasnya menolong warga masyarakat Desa Gedung Baru dan sekitarnya
dalam hal Kelahiran Bayi, Keluarga Berencana dan kesehatan ibu dan anak ;
c. Bahwa Untuk Maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa Subik tentang pembentukan dan pendirian
Pos Kesehatan Desa (PKD) Desa Gedung Baru ;
Mengingat :
a. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah
Daerah ;
b. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa ;
c. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1994 Tentang Kesehatan ;
d. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan ;
e. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 623/Menkes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan ;
f. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor : 564/Menkes/SK/VII/2006
tentang pembentukan Desa Siaga ;
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :574/Menkes/SK/2000 tentang Kebijakan
Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010 ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN POS KESEHATAN DESA(PKD) DESA GEDUNG BARU
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH KABUPATEN
OKU
SELATAN

Pasal 1
Membentuk Pos Kesehatan Desa (PKD) Desa Gedung Baru Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Oku Selatan;

Pasal 2
Sususnan Pengurus Pos Kesehatan Desa (PKD) sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini;
 Pasal 3

Pos Kesehatan Desa (PKD) Desa Gedung Baru dikelola oleh bidan yang berada
dibawah LPMD secara administrasive bertanggung jawab kepada kepala Desa
Gedung Baru dan secara teknis / medis bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
BPR Ranau Tengah;

Pasal 4

Pos Kesehatan Desa (PKD) Desa Gedung Baru melaksanakan pelayanan kesehatan
Ibu dan Anak, Keluarga Berencana Dan Kesehatan Dasar;

Pasal 5

Pelayanan bersalin yang dilaksanakn oleh pos Kesehatan Desa (PKD) adalah
persalinan normal;

Pasal 6

Dalam melaksanakan pekerjaannya, Desa wajib melaporkan kegiatan ke Puskesmas

BPR Ranau Tengah;

Pasal 7

Besarnya Biaya Pelayanan Persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomi

pasien, adapun pembagian jasa pelayanan persalinan diatur sebagaimana tersebut
dalam lampiran Keputusan ini;

Pasal 8

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;

DITETAPKAN DI : DESA GEDUNG BARU

PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2022
Plt. KEPALA DESA GEDUNG BARU

JON HENDRI

Salinan Keputusan ini dikirimkan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU Selatan
2. Camat Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
3. Kepala Puskesmas BPR Ranau Tengah
4. Ketua TP, PKK Kec.BPR Ranau Tengah
5. Ketua TP, PKK Desa Gedung Baru
6. Para Pengurus yang bersangkutan
7. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA GEDUNG BARU
Desa Gedung Baru Kec. Buay Pematang Ribu Ranau Tengah 32175

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA GEDUNG BARU

KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
NOMOR :140 / 15 /KPTS/BPRRT/I/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM FASILITATOR DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN MAHA ESA

KEPALA DESA GEDUNG BARU

Menimbangkan :a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Desa Siaga untuk
meningkatan kesehatan masyarakat secara fisik maupun non fisik
dengan berbagai aspek kehidupan masyarakat.
b. Bahwa untuk memperlancarkan Pelaksanaan Desa Siaga di Desa Gedung
Baru Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan perlu membentuk Forum Fasilitator Desa
c. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :564/Menkes/SK/VII/2006 tentang
pedoman Pelaksanaan Pengembang Desa Siaga.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Forum Fasilitator Desa Gedung Baru Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten OKU Selatan dengan
suasan keanggotaan dalam Lampiran keputusan ini.
Kedua : Forum Fasilitator Desa bertugas
a. Menyusun tujuan desa siaga.
b. Menyusun kebijakan dan strategi guna mencapai tujuan desa siaga.
c. Menyusun indicator kebersihan pembangunan desa.
d. Survie data dasar desa.
e. Membuat diagnosis komunitas desa.
f. Inventarisasi potensi desa.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas Forum Fasilitator Desa bertanggung
jawab kepada Kepala Desa.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

DITETAPKAN DI : DESA GEDUNG BARU

PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2022
Plt. KEPALA DESA GEDUNG BARU

JON HENDRI
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Gedung Baru
Nomor : 140/15/KPTS/BPRRT/I/2022
Tanggal : 02 Januari 2022

SUSUNAN FORUM FASILITATOR DESA

DESA GEDUNG BARU
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
KABUPATEN OKU SELATAN

NO NAMA KEDUDUKAN KETERANGAN

1 DENTA KURNIAWAN KETUA

2 WIWIN DARLIS ANGGOTA

3 DIMYARI ANGGOTA

4 DONI ALFABET ANGGOTA

5 EDDY WARNO ANGGOTA

6 DENI SAPUTRA ANGGOTA

Plt. KEPALA DESA GEDUNG BARU

JON HENDRI
 Lampiran II : Keputusan Kepala Desa Gedung Baru
Nomor :
Tanggal :

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN PERSALINAN POS KESEHATAN DESA

(POSKESDES) DESA GEDUNG BARU
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
KABUPATEN OKU SELATAN

1. 20% Untuk Desa digunakan sebagai Pemeliharan dan Perbaikan Bangunan

2. 20% Untuk Konsumsi Ibu Bersalin
3. 40% Untuk Tenaga Pelaksana digunakan sebagai honor Bidan Desa dan Perawat
4. 20% Untuk pengadaan obat-obatan dan bahas habis terpakai

Desa Gedung Baru , 02 Januari 2022

Plt. KEPALA DESA

JON HENDRI
 Lampiran III : Keputusan Kepala Desa Gedung Baru
Nomor :
Tanggal :

TARIF PALAYANAN KESAHATAN DASAR DAN IMUNISASI

POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)
DESA GEDUNG BARU
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
KABUPATEN OKU SELATAN

Pelayanan Kesehatan Desa

Jenis Pemeriksaan : Rp. 0,-

Obat : Sesuai kebutuhan

Pelayanan Imunisasi
Imunisasi : Rp. 0,-
Imunisasi : Sesuai kebutuhan

Persalinan
Persalinan : Rp. 600.000,-
Obat : Rp. 50.000,-
Pemondokan : Rp. 25.000,-/hari
Perawatan Bayi : Rp. 10.000,-/hari
Pembagian jasa-jasa Pelayanan Persalinan
1. 20% Untuk Desa digunakan sebagai Pemeliharaan dan Perbaikan Bangunan
2. 20% Untuk Konsumsi Ibu Bersalin
3. 40% Untuk Tenaga pelaksanaan digunakan sebagai nomor Bidan Desa dan Perawat
4. 20% Untuk pengadaan obat-obatan dan bahan habis terpakai

Desa Gedung Baru, 02 Januari 2022

Plt. KEPALA DESA GEDUNG BARU

JON HENDRI
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA GEDUNG BARU
Desa Gedung Baru Kec. Buay Pematang Ribu Ranau Tengah 32175

SUSUNAN KEPENGURUSAN PENANGGULANGAN

KEGAWATDARURATAN DAN BENCANA
DESA GEDUNG BARU
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH

- Penanggung Jawab : Jon Hendri

- Pembina : Verawati, Am.Keb
- Ketua : Yasrin Hefni
- Sekertaris : Gunawan
- Bendahara : Firdaus
- Anggota : Medi Adriansyah
Kosasih
Hazairin
Bambang
Riko Fernando

Plt. KEPALA DESA GEDUNG BARU

JON HENDRI