PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA PONDOKKELOR

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA PONDOKKELOR

KECAMATAN PAITON KABUPATEN PROBOLINGGO

Nomor : /622.17/VIII/2016

TENTANG

DESA SIAGA

Menimbang : Bahwa untuk menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan tentang Desa

Siaga dan mengimbangi kemajuan kesehatan masyarakat sesuai dengan
tingkat perkembangan kesadaran masyarakat akhir-akhir ini dipandang perlu
Kepala Desa untuk membentuk Desa Siaga
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2004 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 574/MENKES/SK/IV/2000
tentang visi pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang pedoman pelaksanaan
pengembangan Desa Siaga

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Berkoordinasi dengan instansi terkait membentuk Desa Siaga dengan
menunjuk Bidan Desa sebagai motivator pelaksanaan Desa Siaga
KEDUA : Membentuk susunan pengurus Desa Siaga sesuai dengan struktur yang
dibutuhkan dengan mengacu kepada potensi daerah masing-masing
KETIGA : Hal-hal yang lain diperlukan akan ditentukan dikemudian hari
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Pondokkelor
Pada tanggal:
Kepala Desa Pondokkelor

H. ABDUL MULUT
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA PONDOKKELOR

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA PONDOKKELOR

KECAMATAN PAITON KABUPATEN PROBOLINGGO

Nomor : /622.17/VIII/2016

TENTANG

KETUA DESA SIAGA

Menimbang : Bahwa untuk menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan tentang Desa

Siaga dan mengimbangi kemajuan kesehatan masyarakat sesuai dengan
tingkat perkembangan kesadaran masyarakat akhir-akhir ini dipandang perlu
Kepala Desa untuk membentuk Desa Siaga
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2004 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 574/MENKES/SK/IV/2000
tentang visi pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang pedoman pelaksanaan
pengembangan Desa Siaga

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Berkoordinasi dengan instansi terkait membentuk Desa Siaga dengan
menunjuk Bidan Desa sebagai motivator pelaksanaan Desa Siaga
KEDUA : Membentuk susunan pengurus Desa Siaga sesuai dengan struktur yang
dibutuhkan dengan mengacu kepada potensi daerah masing-masing
KETIGA : Bekerja ama dengan lembsgs-lembaga yang ada di desa untuk membentuk
sarana prasarana pendukung demi tercapainya desa siaga ini
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan dikemudian hari

Ditetapkan di Pondokkelor
Pada tanggal:
Kepala Desa Pondokkelor

H. ABDUL MULUT
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA PONDOKKELOR

KEPUTUSAN KEPALA DESA PONDOK KELOR

KEC, PAITON KAB. PROBOLINGGO
Nomor : /622.17/VIII/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN KEMANDIRIAN MASYARAKAT DESA
Menimbang : Angka kematian ibu di Indonesia saat ini masih tinggi diantara Negara Asian
untuk itu MPS yang telah dicangkan oleh presiden RI pada tanggal 12
Oktobern2000 merupakan strategi sector kesehatan yang bertujuan untuk
mempercepat pelayanan kesehatan ibu cost efektif dan berkomulatif pada
ibu hamil, bersalin, dan nifas
Mengingat : 1. Departemen kesehatan yang memiliki visi masyarakat mandiri untuk
hidup sehat dengan visi membuat rakyat sehat serta dengan sehat
satu strategi menggerakkan dan mempertanyakan masyarakat untuk
hidup sehat berupaya untuk memfasilitasi percepatan-percepatan
derajat kesehatan setinggi-tingginya
2. Undang-undang no 22 tahun 1999 tentang pemerintah daerah
3. Undang-undang no 12 Tahun 1950 tentang pembentukan daerah-
daerah kabupaten Propinsi Jawa Timur
4. Undang-undang no. 4 Tahun 1984 tentang kesehatan
5. Peraturan pemerintah no.76 tahun 2001 tentang pedoman umum
pengaturan mengenai desa
6. Keputusan mantra dalam negeri no.63 tahun 1999 tentang petunjuk
pelaksanaan dan penyesuaian. Pemerintah dalam penyelenggaraan
mengenai desa
7. Peraturan daerah kabupaten Probolinggo no 23 Tahun 2000 tentang
dinas-dinas kabupaten Probolinggo
8. Surat keputusan bupati Probolinggo no 57 Tahun 2001 tentang dalam
petunjuk pelaksanaan lembaga kemasyarakatan desa
9. Keputusan badan perwakilan desa no 08 tahun 2001 tentang
pembentukan desa

Menetapkan :
PERTAMA : Menegaskan nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini sebagai,
pengambil dana sosialis di setiap KK secara sukarela sesuai dengan RT
amasing-masing Desa Pondok Kelor Kecamatan Paiton
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan tolong di adakan peninjauan
kembali sebagai mana mestinya

Ditetapkan di Pondokkelor
Pada tanggal:
Kepala Desa Pondokkelor
H. ABDUL MULUT

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA PONDOKKELOR

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA PONDOKKELOR
KECAMATAN PAITON KABUPATEN PROBOLINGGO
Nomor : /622.17/VIII/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PROGRAM PEMBERANTASAN SARANG
NYAMUK DEMAM BERDARAH DENGUE DESA PONDOK KELOR

Menimbang : Bahwa dalam upaya mencegah penyakit demam berdarah dengue dengan
program pemberantasan sarang nyamuk di desa Ppondok kelor, perlu
membentuk tim pelaksana pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah
Desa pondok kelor dengan keputusan kepala desa
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 Tahun 1999 tentang pembentukan daerah
2. Undang-undang nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit
menular
3. Undang-undang nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan
4. Peraturan pemerintah no 40 Tahun 1991 tentang penanggulangan
wabah penyakit menular
5. Keputusan menteri kesehatan no 181/Menkes/SK/1992 tentang
pemberantasan penyakit demam berdarah dengue
6. Keputusan bupati Probolinggo no: 440/ 364/426.12/2003 tentang
pembentukan tim pengendali dan tim pelaksana program
pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah dengue Kabupaten
Probolinggo

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk tim pelaksana program pemberantasan sarang nyamuk demam
berdarah di Desa Pondok Kelor tahun 2005 dengan susunan sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Menugaskan kepada tim pelaksana sebagaimana dimaksud pada dictum
pertama keputusan ini untuk:
a. Melaksanakan pembinaan, pemantauan kegiatan pemberantasan
sarang nyamuk demam berdarah dengue di tingkat desa
b. Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan pemberantasan
sarang nyamuk dengue di desa Pondok kelor
c. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada kepala desa
tembusan kepada tim pelaksana program pemberantasan sarang
nyamuk kecamatan paiton
KETIGA : Segala biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan keputusan ini dibebankan
 pada anggaran dinas instansi terkait
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal diteapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggan ditetapkan. Hal-hal yang diperlukan
Dalam melaksanakan keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pondokkelor
Pada tanggal:
Kepala Desa Pondokkelor

H. ABDUL MULUT

Tembusan:

Yth:

1. Bapak Camat Paiton

2. Sdr. Kepala Cabang dinas kesehatan kabupaten
3. Sdr. Tim pelaksana program pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA PONDOKKELOR

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA PONDOK KELOR

KECAMATAN PAITON KABUPATEN PROBOLINGGO

Nomor : /622.17/VIII/2016

TENTANG

AMBULAN DESA

Menimbang : Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Desa Siaga dipandang perlu dukungan
pengadaan ambulan Desa sebagai sarana pendukung tujuan kegiatan ini
Mengingat : 1. Peraturan presiden no 7 Rencana Pembangunan jangka menengah
nasional
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 574/MENKES/SK/IV/2009
tentang visi pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang pedoman pelaksanaan
pengembangan Desa Siaga
4. Peraturan desa tentang no 05/622.12/DESI/2007 tentang Desa Siaga

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Nama-nama dan jadwal jaga bagi pemilik kena=daraan roda 3 dan roda 4 di
masing-masing dusun yang bersedia SIAGA (Siap Antar Jaga) sebagai
sukarelawan (sebagaimana lampiran 1 surat keputusan ini)
KEDUA : Menentukan tariff ambulan desa sesuai jenis kendaraan yang digunakan
dengan rujukan yang dibutuhkan (sebagaimana lampiran II surat keputusan
ini)
KETIGA : Hal-hal lain yang diperlukan akan ditentukan di kemudian hari
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Pondokkelor
 Pada tanggal:
Kepala Desa Pondokkelor

H. ABDUL MULUT

DAFTAR NAMA

No Nama / Tempat Tanggal Lahir Jabatan

1 Sofiatul M Ketua Bagas, Desa Siaga
Probolinggo,..
2 Ny Maimunah Sekretaris Desa Siaga
Probolinggo,..
3 Jumaati Fasilitator Desa Siaga
Probolinggo,...
4 Ny Wiwin Alfiah Fasilitator Desa Siaga
Probolinggo,

Ditetapkan di Pondokkelor
Pada tanggal:
Kepala Desa Pondokkelor

H. ABDUL MULUT
 STRUKTUR KEPENGURUSAN DANSOSKES

Desa Pondok Kelor

PELINDUNG
Camat paiton

Penanggung
Jawab
Kepala Desa

Pembina Ketua Pembina

Kepala Puskesmas Sofiatul M Bidan Desa
paiton

Sekretaris I
Maimunah

PELAKSANA
RT 01-RT 20
 DAFTAR NAMA DAN JADWAL JAGA

AMBULAN DESA PONDOK KELOR

No Dari Nama pemilik Mobil Alamat No Hp

1 Senin H. Mulud Krajan
2 Selasa Zainul Kabah Cempaka 085236757622
3 Rabu H. Hasan Embaran 081939725411
4 Kamis Fadil Cempaka 085331922223
5 Jumat H. Moh. Zaini Mandaran 081234580096
6 Sabtu P. Agus Krajan 081326609090
7 Minggu Fadil Cempaka 085331922223

DAFTAR TARIF

AMBULAN DESA PONDOK KELOR

No Dari Tujuan Besar Tarif

1 Desa Pondok Kelor Puskesmas Paiton Rp. 20.000
2 Desa Pondok Kelor Rumah Sakit Kraksaan Rp. 50.000
3 Desa Pondok Kelor Rumah sakit Probolinggo Rp. 100.000
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR : 440/2/02/426.822/2011

TANGGAL : 21 Februari

SUSUNAN TIM PELAKSANA PROGRAM PEMBERANTAS

SARANG NYAMUK DEMAM BERDARAH DENGUE

DESA PONDOK KELOR TAHUN 2016

N Jabatan Dalam Tim Nama Jabatan Dalam

o Kedinasan
1 Pembina H. Yatim Ariyanto Kepala Desa
2 Ketua H. Sawari Sekretaris Desa
3 Wakil ketua Bidang Teknis Sri Mulyani Bidan Desa
4 Wakil ketua Bidang Bin. Prog Ny. Siti Asmara Ketua Tp. Pkk
5 Sekretaris Sahri Kaur Kesra
6 Anggota a. Rofiah Unsur Pkk Desa
b. Badriya Kader Kesehatan
c. Wiwit Perangkat Desa
d. Sadino
Ka. SDN
e. Humaidi
Ka. MI

Kepala Desa Pondok Kelor

H. ABDUL MULUT
 STRUKTUR FMD

DESA PONDOK KELOR

Pelindung
Camat Paiton

Penanggung
Jawab
Kepala Desa

Pembina Ketua Pembina

Kepala Puskesmas Sofiatul M Bidan Desa
Paiton

Sekretaris
Maimuna

Karang Pamong TOGA KADER TOMA

Taruna
Syahri P Firdaus Hartatik H. Hasan
Hamidi
Heri P Wiwin P Arsam
Halimatu Apsirudin
Wiwit Badriyah P Syakur
s
P Zainul
Budi Romlah Sumiati
Arik
P Fausi
Luluk