KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Juli Mardiana, AM.Kep

NIP : 19850716 201502 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II D

Instansi : Puskesmas Bukit Indah

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan izin
belajar sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
2. Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi kecuali
terdapat formasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas dukungannya saya ucapkan terima kasih.

Bukit Indah, 22 Juli 2020

Hormat Saya

Juli Mardiana,
AM.Kep