LAMPIRAN 1 : Perjanjian Kerjasama Tentang

Penyelenggaraan Sistem Rujukan

Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal di Kabupaten Jombang
TANGGAL :

MEKANISME RUJUKAN
PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL

A. PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL & NEONATAL

1. Pelayanan kesehatan masa sebelum Hamil

Pelayanan kesehatan masa sebelum hamil adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada perempuan sejak
saat remaja hingga saat sebelum hamil dalam rangka menyiapkan
perempuan untuk menjalani kehamilan yang sehat.

2. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil

Pelayanan kesehatan masa hamil selanjutnya disebut pelayanan
antenatal (ANC) terpadu adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
sejak terjadinya masa konsepsi hingga sebelum mulainya proses
persalinan yang komprehensif dan berkualitas.
Pelayanan Kesehatan Masa Hamil dilakukan paling sedikit 6 (enam) kali
selama masa kehamilan meliputi: 1 (satu) kali pada trimester pertama;
2 (dua) kali pada trimester kedua; dan 3 (tiga) kali pada trimester ketiga
Indikator akses ibu hamil terhadap pelayanan masa hamil adalah
cakupan K1 (kunjungan pertama). Sedangkan indikator kualitas
layanan adalah cakupan K4-K6 (kunjungan ke-4 sampai ke-6) dan
kunjungan selanjutnya apabila diperlukan

1
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 3. Pelayanan Persalinan
Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan harus mampu
melakukan deteksi dini masalah gizi, faktor risiko, komplikasi
kebidanan, gangguan jiwa, penyakit menular dan tidak menular yang
dialami ibu hamil serta melakukan tata laksana secara adekuat
(termasuk rujukan apabila diperlukan) sehingga ibu hamil siap untuk
menjalani persalinan bersih dan aman.
a. Jenis dan Skema Rujukan Persalinan
Periode sekitar persalinan terdapat 4 kategori jenis skema rujukan
yang mungkin terjadi:
Jenis skema Penjelasan
rujukan
Rujukan Primer Sebuah keadaan dimana ibu membutuhkan rujukan,
baik konsultasi maupun tatalaksana lebih lanjut di
fasilitas pelayanan kesehatan, berupa SDM, sarana
prasarana, penunjang diagnosis dan obat-obatan
Rujukan Sebuah keadaan dimana ibu membutuhkan
Konsultasi konsultasi dan atau penatalaksanaan lebih lanjut
dengan level pelayanan spesialistis berdasarkan
penilaian bidan/dokter dari pelayanan persalinan di
FKTP yang menangani sebelumnya. Jika kondisi
memungkinkan, maka ibu akan mendapatkan
manfaat dari jejaring rujukan pelayanan persalinan,
dimana fasyankes pelayanan rujukan bekerja sama
dengan pelayanan primer dalam mengelola pasien.
Rujukan Transfer Sebuah keadaan dimana ibu membutuhkan rujukan
transfer untuk mendapatkan penatalaksanaan
selanjutnya di tingkat pelayanan yang lebih tinggi,
atau ke level pelayanan yang sederajat pada keadaan
dimana fasyankes semula mengalami kendala dalam
pemberian layanan. sesuai dengan penilaian
bidan/dokter dari tingkat pelayanan yang lebih
rendah berdasarkan kriteria yang ada.
Rujukan Sebuah keadaan dimana ibu membutuhkan rujukan
Emergensi emergensi segera, untuk segera mendapatkan tata
laksana di level pelayanan yang lebih tinggi sesuai
dengan penilaian bidan/dokter yang menangani di
level pelayanan yang lebih rendah, sesuai dengan
kriteria yang ada

2
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 b. Jejaring Rujukan Persalinan
Dalam pelenggaraan pelayanan persalinan, setiap tingkatan berada
dalam suatu jejaring rujukan persalinan yang berfungsi.

Tingkat Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan BBL

Maternal
Pelayanan a. Semua yankes dasar a. Semua pelayanan
rujukan: b. Pelayanan gawat-darurat neonatal di FKTP
FKRTL – c. Penanganan komplikasi b. Resusitasi neonatal di RS
RS masa hamil, persalinan c. Penanganan neonatal
Kabupaten nifas, termasuk bedah sakit berat
sesar, transfusi darah,
induksi persalinan,
histerektomi
d. Pencegahan penularan
HIV/sifilis/hepatitis B
Pelayanan a. Semua pelayanan di a. Pelayanan neonatal
kesehatan tingkat masyarakat esensial dan semua
dasar/ b. Pemantauan kehamilan pelayanan di masyarakat
primer: dan skoring risiko b. Resusitasi neonatal
FKTP – maternal dan janin, c. IMD & ASI eksklusif
Puskesmas termasuk status gizi d. Pencegahan/pengobatan
c. Pertolongan persalinan infeksi pada BBL
oleh tenaga kesehatan e. Imunisasi
d. Deteksi komplikasi obstetri f. Perawatan metoda
dan penanganan dini/ kanguru
stabilisasi g. Identifikasi BBL dengan
e. Rujukan ke FKTL gejala sakit &penanganan
f. Deteksi dini dan pencegah dini/stabilisasi
an penularan HIV/sifilis/ menggunakan MTBM
hepatitis B (ibu ke anak) h. Rujukan
Masyarakat a. Pemberian informasi/ Promosi dan dukungan:
penyuluhan/konseling a. IMD, ASI eksklusif &
b. Pelayanan KB, anjuran pemeriksaan rutin
melahirkan di faskes b. menjaga suhu tubuh BBL
c. Edukasi tentang tetap hangat
persalinan yang aman dan c. merawat tali pusat dan
perawatan BBL normal mencegah infeksi
d. Cara mengenali tanda d. perawatan preterm/bayi
bahaya, persiapan kecil
keadaan gawat-darurat e. mengenali adanya
dan ke mana mencari masalah dan segera
pertolongan mencari pertolongan
e. P4K f. memperoleh akte
f. Kelas ibu hamil kelahiran

3
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 4. Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan
Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu selama masa
nifas (6 jam sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan) yang
dilaksanakan secara terintegrasi dan komprehensif. Ibu nifas dan bayi
baru lahir dipulangkan setelah 24 jam pasca melahirkan, sehingga
sebelum pulang diharapkan ibu dan bayinya mendapat 1 kali
pelayanan pasca persalinan.
Pelayanan pasca persalinan yang komprehensif adalah pelayanan
paska persalinan diberikan dari anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang (termasuk laboratorium), pelayanan keluarga
berencana pasca persalinan, tata laksana kasus, Komunikasi,
Informasi, Edukasi (KIE), dan rujukan bila diperlukan.

5. Pelayanan Paska Persalinan pada Bayi baru Lahir

Pelayanan neonatal esensial yang dilakukan setelah lahir 6 (enam) jam
sampai 28 (dua puluh delapan) hari meliputi:
a. menjaga bayi tetap hangat;
b. pemeriksaan neonatus menggunakan Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM);
c. bimbingan pemberian ASI dan memantau kecukupan ASI;
d. perawatan metode Kangguru (PMK);
e. pemantauan pertumbuhan neonatus;
f. masalah yang paling sering dijumpai pada neonatus

4
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
B. PELAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN PELAYANAN KESEHATAN
MATERNAL & NEONATAL
Dalam keadaan darurat dan untuk menyelamatkan jiwa pasien dengan
pertimbangan waktu tempuh, maka Bidan di Desa, TPMB dapat merujuk
langsung ke RS rujukan dan segera melapor ke dokter/Kepala Puskesmas
setempat melalui media komunikasi tentang identitas, gejala, tindakan
yang telah diberikan serta informasi lain yang diperlukan.
Rujukan kasus kegawat-daruratan maternal dan neonatal dilakukan
segera setelah diagnosa ditegakkan dengan terlebih dahulu memperbaiki
keadaan umum dan tanda – tanda vital (stabilisasi) sesuai SOP PONED.
Tempat rujukan:
a. Puskesmas Rawat Inap Non PONED dan Puskesmas PONED;
b. RSUD Jombang dan RSUD Ploso;
c. RSK Mojowarno; RSU Islam Jombang; RSU Dr. Moedjito Dwidjosiswojo;
RS Muhammadiyah Jombang; RS Nahdlatul Ulama; RS UNIPDU
Medika; RSU Pelengkap Medical Center; RS Al Aziz; RSU PKU
Muhammadiyah Mojoagung; RSIA Muslimat Jombang; RS Airlangga;
RS Bedah Surya Dharma Husada;
Untuk pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal di setiap
Faskes diperlukan adanya Tim Emergensi, yang terdiri dari
a. Tim Merah: dokter umum atau bidan senior.
Mengatasi dan menenangkan pasien dan keluarga, anamnesa terarah,
pemeriksaan awal cepat, membuat keputusan klinik, koordinasi penata
laksanaan awal, koordinasi pasang infus, ambil contoh darah, ikuti
instruksi dokter, dan selalu Bersama pasien
b. Tim Kuning: perawat dan bidan
Mempersiapkan persediaan meja troley emergency (setiap ganti dinas
atau setiap ganti tindakan). Saat emergensi, membawa meja dorong
emergensi ketempat kejadian, melakukan observasi, bersama

5
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 koordinator tetap bersama pasien, dokumentasi semua tindakan, hasil
observasi serta semua obat-obatan dan cairan.
c. Tim Hijau: petugas unit bank darah, petugas laboratorium, dan
pengemudi. Membawa alat2 tiang infus dan suction unit, memberi
informasi dan memanggil dokter, menghubungi dan bila perlu
mengantar serta mengambil hasil laboratorium, memobilisasi alat dan
bila diperlukan membawa pasien ke kamar tindakan.

C. PROSEDUR PELAYANAN RUJUKAN

1. Persyaratan
a. Bentuk surat rujukan dan tata cara pengisian surat rujukan sesuai
format atau dapat diisi langsung pada Buku KIA dengan
melampirkan Partograf (khusus kasus persalinan).
b. Dokter penerima rujukan di Rumah Sakit berkewajiban memberikan
jawaban surat rujukan kepada dokter/bidan yang merujuk setelah
pasien selesai dirawat/pulang sesuai format atau dapat diisi
langsung pada buku KIA.
c. Setiap fasyankes harus mempunyai buku register pelayanan
rujukan sesuai format yang ditentukan serta SOP pelayanan
rujukan (pengiriman dan penerimaan rujukan).
d. Setiap tindakan yang mengandung risiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan, setelah pasien mendapat penjelasan
secara lengkap yang sekurang-kurangnya mencakup :
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Alternatif tindakan lain dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;

6
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 k. Ketentuan lebih lanjut tentang prosedur persetujuan tindakan
kedokteran didasarkan pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai SOP
Penanganan gawat darurat
b. Pada kegawatdaruratan, penanganan diberikan langsung di unit
gawat darurat di semua sarana pelayanan kesehatan terdekat baik
Puskesmas, RSUD dan RS Swasta terkait
c. Jika diperlukan proses rujukan maka sarana pelayanan penerima
kasus gawat darurat dapat melakukan prosedur rujukan ke sarana
pelayanan kesehatan setingkat lebih tinggi disertai dengan lembar
kerja rujukan.
d. Kriteria dan penanganan kasus gawat darurat harus berpedoman
pada standar gawat darurat yang telah ditetapkan oleh masing-
masing RS dan Puskesmas rujukan.
3. Ketenagaan
a. Untuk pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal di setiap
fasyankes diperlukan adanya Tim Emergensi
b. Agar proses rujukan berjalan secara cepat, tepat dan aman maka
seluruh Puskesmas dan RS, harus tersedia minimal dokter umum
selama 24 jam.
4. Waktu Pelayanan Rujukan
Pelayanan Gawat Darurat disetiap fasilitas kesehatan jejaring rujukan
dilakukan selama 24 jam.
5. Langkah-langkah dalam merujuk
a. Menelpon Bidan/Dokter di FKTP rujukan (Puskemas PONED atau
faskes yang setara) atau Dokter Ahli Kebidanan/Dokter Ahli Anak di
RS Rujukan dan memberikan informasi tentang:

7
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 1) Nama pasien, umur, jenis kelamin neonatus, berat badan
2) Penyakit / gejala ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk
3) Tanda –tanda vital ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk
4) Kapan gejala-gejala tersebut timbul dan bagaimana keadaanya
5) Tindakan dan obat- obat yg telah diberikan
6) Jenis dan jumlah cairan yg diberikan
7) Hasil pemeriksaan penunjang medis
8) Kendaraan untuk merujuk dan perkiraan waktu tiba sampai di
fasyankes rujukan.
b. Mempersiapkan kelengkapan administrasi rujukan yang meliputi:
Surat rujukan, Partograf, Buku KIA dan Identitas pasien
c. Melaksanakan penatalaksanaan dalam perjalanan
1) Pengawasan terhadap sistem jalan nafas tetap dilanjutkan
2) Cairan infus dilanjutkan
3) Pemantauan tanda-tanda vital
4) Komunikasi dengan dokter/bidan/perawat RS selama perjalanan
5) Mencatat kondisi ibu dan neonatus selama perjalanan

D. JENIS KASUS dan GEJALA/TANDA BAHAYA KASUS RUJUKAN

Jenis kasus dan gejala/tanda bahaya yang perlu dirujuk adalah:
No. Jenis Kasus Gejala

MATERNAL :
A. Antepartum
1. Perdarahan :
Abortus Imminens − Perdarahan pervaginam/bercak, Kram perut bawah
− Serviks tertutup, uterus lunak
Abortus insipiens − Perdarahan sedang hingga banyak, Nyeri perut
bawah
− Seviks terbuka, belum terjadi ekspulsi hasil
konsepsi
Abortus inkomplit − Perdarahan sedang hingga banyak, Nyeri perut
bawah
− Seviks terbuka, ekspulsi sebahagian hasil konsepsi
8
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 Kehamilan − Perdarahan bercak hingga sedang, Limbung/
Ektopik Terganggu pingsan
( KET) − Nyeri perut bawah, nyeri goyang porsio, Massa
adneksa
− Cairan bebas intra abdomen
Mola Hidatidosa − Mual / muntah, Kram perut bawah
− Sindroma mirip pre-eklamsia
− Tidak ada janin, keluar jaringan seperti anggur
Plasenta Previa − Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan > 22
minggu
− Darah segar/bekuan darah
− Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, aktivitas,
kontraksi Braxton hick / koitus
Solusio Plasenta − Perdarahan dengan nyeri intermiten / menetap
− Warna darah kehitaman dan cair
− Jika ostium terbuka tjd perdarahan warna merah
segar
Rupture Uteri − Perdarahan intra abdomen/ vagina
− Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok
2. Hyperemesis − Muntah terus menerus KU ibu lebih parah
Garvidarum − Nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, TD menurun,
tingkat II − BB lebih turun, mata lebih cekung,
− Hemokonsentrasi, oliguria, konstipasi, nafas bau
aseton
Hyperemesis − KU sudah jelek, kesadaran menurun
gravidarum (samnolen/koma)
tingkat III − Nadi lebih kecil halus dan cepat, suhu meningkat
− Dehidrasi berat dan icterus
3. Anemia Berat − Sesak nafas, Hb < 7 gr/%, hematokrit< 20%
− Pucat pada konjungtiva, kuku / telapak tangan,
lidah
4. Premature − Teraba adanya his
− Pengeluaran lendir bercampur darah sebelum umur
kehamilan 37 minggu, Pembukaan dan pelunakan
serviks
5. Dismature − Umur kehamilan> 42 minggu
− Belum ada tanda-tanda persalinan
6. Hipertensi dalam kehamilan :
Hipertensi Kronik − Tekanan diastole ≥ 90 mmHg pd umur kehamilan <
20 mgg
Hipertensi kronik − Tekanan diastole 90-110 mmHg pada umur
dgn suspek pre- kehamilan < 20 mgg, Proteinuria < ++
eklamsia ringan

9
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 Pre-eklamsia − Tekanan diastole 90-110 mmHg ( 2x pengukuran
ringan berjarak 4 jam ) pada umur kehamilan> 20 mgg,
Proteinuria ++
Pre-eklamsi berat − Tekanan diastole 90-110 mmHg ( 2x pengukuran
berjarak 4 jam ) pada umur kehamilan> 20 mgg,
Proteinuria ≥ +++
− Hiperrefleksia, nyeri kepala, penglihatan kabur,
oliguria, nyeri epigastrium, edema paru
Eklamsia − Kejang
− Tekanan diastole 90-110 mmHg ( 2x pengukuran
berjarak 4 jam ) pada umur kehamilan> 20 mgg,
Proteinuria ≥ ++
− Koma, sama seperti pre-eklamsia berat.
B. Post Partum
1 Perdarahan
Atonia uteri − Uterus tidak berkontraksi dan lembek
− Perdarahan segera setelah bayi lahir, Syok
Robekan jalan − Perdarahan segera, Darah segar mengalir setelah
lahir bayi lahir
− Kontraksi uterus baik, Plasenta lahir lengkap
− Keadaan ibu pucat, lemah dan menggigil
Retensio plasenta − Plasenta belum lahir setelah 30 menit
− Perdarahan segera, Kontraksi uterus baik
− Tali pusat putus akibat kontraksi berlebihan
− Inversion uteri akibat tarikan, Perdarahan lanjutan
2 Partus
lama/Macet :
Fase laten − Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8
memanjang jam inpartu dan his yang teratur
Fase aktif − Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada
memanjang partograf
− Frekuensi his < 3 his per 10 mnt dan lamanya< 40
detik
− Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yg
dipresentasi tidak maju, sedangkan hisnya bagus
− Kelainan presentasi (selain vertks dengan oksiput
anterior.
3 Kala II lama − Pembukaan serviks lengkap, tetapi tidak ada
kemajuan penurunan.
4 Malpresentasi dan − Presentasi dahi, muka, ganda
malposisi − Letak sungsang, Letak lintang
5 Gawat janin dalam − DJJ < 100 x /mnt atau > 180 x/menit
persalinan − Air ketuban hijau kental
6 KPD − Keluarnya cairan ketuban

10
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 NEONATAL :
1 Asfiksia − Warna kulit kebiruan, nafas megap-megap
sedang,berat
2 BBLR − BBL < 2000 gr
3 Hipotermia − Bayi tidak mau menetek/minum
− Tubuh Bayi teraba dingin,
− Bibir dan kuku kebiruan
4 Hipertermia − Suhu bayi lebih dari 37,5 C, Terjadi tanda-tanda
dehidrasi
5 Infeksi/Sepsis − Suhu tubuh panas/hipotermia, sesak nafas,
merintih, menangis lemah, mengantuk, susah
minum, fontanel cembung, tali pusat memerah,
kadang ada kejang
6 Tetanus − Kejang otot rahang dan tenggorok
Neonatorum − Mulut bayi mencucu seperti mulut ikan
− Kejang, kadang-kadang disertai sesak nafas
− Wajah bayi membiru

E. ALAT PANTAU KINERJA KLINIS (APKK) DAN ALAT PANTAU KINERJA

RUJUKAN (APKR)

Alat Pantau Kinerja merupakan suatu alat pantau yang berisi kinerja yang
disepakati Bersama, terkait performance standar dan diharapkan dapat
dicapai oleh suatu jejaring pelayanan rujukan agar dapat berfungsi dengan
efektif, efisien dan berkeadilan.
Cara pemanfaatan Alat Pantau Kinerja menggunakan metoda penyeliaan
fasilitatif secara berkala dan berkesinambungan.
Penyeliaan fasilitatif merupakan penyeliaan dengan pendekatan sistem
dalam menemukan masalah atau penyebab rendahnya kinerja, termasuk
rencana tindak lanjut perbaikan pelayanan rujukan dengan melibatkan
dan persetujuan pihak terkait.
Dengan memanfaatkan Alat Pantau Kinerja ini diharapkan Dinas
Kesehatan bisa memantau perkembangan secara berkala dan
berkesinambungan untuk mencapai dan mempertahankan kinerja 100%

11
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 1. ALAT PANTAU KINERJA KLINIS
I. PUSKESMAS
1. Instrumen 1: Respon Emergensi Obstetrik - Neonatus
2. Instrumen 2: Penilaian Ketrampilan di Puskesmas, dengan Daftar
Tilik Ketrampilan:
a. Manajemen Aktif Kala III
b. Pengelolaan Pre Eklapsia Berat/Eklampsia
c. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum/syok
d. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
e. Perawatan Metode Kangguru (PMK)
f. Resusitasi Neonatus Dasar
3. Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal
4. Instrumen 4: Perlengkapan dan Peralatan PONED
5. Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
II. RUMAH SAKIT
A. Maternal
1. Instrumen 1 Respon Emergensi Obstetrik di RS
2. Instrumen 2 Manajemen Aktif Kala 3 untuk cegah perdarahan
Post-Partum di RS
3. Instrumen 3 Penatalaksanaan Pendarahan Post Partum di RS
4. Instrumen 4 Penatalaksanaan PEB/Eklampsia di RS
5. Instrumen 5 Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi
Berat di RS
6. Instrumen 6 Penatalaksanaan Persalinan Macet di RS
B. Neonatal
1. Instrumen 1 Respon Emergensi Neonatal di RS
2. Instrumen 2 Resusitas neonatus di RS
3. Instrumen 3 Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di RS

12
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 4. Instrumen 4 Pemberian Steroid Antenatal untuk mencegah
komplikasi premature di RS
5. Instrumen 4 Perawatan Metode Kangguru di RS
6. Instrumen 5 Insiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif di RS
7. Instrumen 6 Perawatan Neonatus dengan BBLR di RS
C. Tata kelola klinik di Rumah Sakit
1. Instrumen 1 Kinerja Klinis dan Evaluasi di RS
2. Instrumen 2 Umpan balik Pelanggan di RS
D. Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
1. Instrumen 1 Kinerja Klinis dan Evaluasi di RS
2. ALAT PANTAU KINERJA RUJUKAN
I. PUSKESMAS
1. Instrumen 1 Pelayanan Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan
Bayi Baru Lahir
2. Instrumen 2 Persiapan Pra Rujukan Puskesmas
3. Instrumen 3 Pengenalan Tanda Bahaya
4. Instrumen 4 Paket Persiapan Rujukan
5. Instrumen 5 Persiapan Layanan Rujukan
6. Instrumen 6 Rujukan Kembali dan Umpan Balik
II. RUMAH SAKIT
1. Instrumen 1 Pelayanan Sistem Rujukan Kegawat-daruratan
Ibu dan Bayi Baru Lahir
2. Instrumen 2 Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan
UGD 24 jam
3. Instrumen 3 Pengenalan Tanda Bahaya
4. Instrumen 4 Paket Persiapan Rujukan
5. Instrumen 5 Persiapan Layanan Rujukan
6. Instrumen 6 Rujukan Kembali dan Umpan Balik

13
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
F. LEMBAR KERJA RUJUKAN MATERNAL

14
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 15
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
G. LEMBAR KERJA RUJUKAN NEONATAL

16
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 17
Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18