RS.

BUDI AGUNG JUWANA

Jalan Bajo No.7, Juwana, Kudukeras, Pati – Kode Pos 59185
Telepon/Fax: (0295)471321 E-mail : rsbudiagung@yahoo.co.id Website : http: //rsbudiagung.com

Nomor : .................................. Yth. Teman Sejawat

Sifat : Segera dr . .........................................
Lampiran : - di –
Hal : Surat Persetujuan Pemotongan Tempat
PPh pasal 21 jasa dokter RS Budi Agung

Berdasarkan informasi yang telah disampaikan. Pada tahun 2017 RS Budi Agung akan

melakukan pemotongan atas penghasilan dokter setiap bulannya. Pemotongan ini dilakukan untuk

membantu dokter didalam memenuhi kewajiban perpajakaannya atas Pajak Penghasilan Pasal 21

jasa dokter.

Kami membutuhkan persetujuan dari rekan dokter sekalian. Apakah rekan dokter sekalian

bersedia kalau penghasilan yang diterima dari BPJS akan dipotong dan dilaporkan oleh RS Budi Agung

sebagai PPh 21 atas jasa dokter ke KPP (kantor pelayanan pajak).

“Dengan ini saya ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ).* untuk dilakukan pemotongan penghasilan

untuk Pajak Penghasilan Pasal 21 atas penghasilan yang telah saya terima.”

Untuk keterangan lebih lanjut rekan dokter dapat menghubungi bagian akuntansi RS Budi

Agung, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan

(dr. ..................................)
Note :
*. Coret yang tidak dipilih