Surat pernyataan wali

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari moch busyani moenasik disebut juga
busyani munasik di sebut juga mochamad busyani munasik menyatakan dengan sesungguhnya dan
sanggup sumpah bahwa almarhum moch busyani moenasik di sebut juga mochamad busyani
moenasik telah meninggal dunia pada tanggal 20-10-2008 di depok berdasarkan surat kematian yang
di keluakan pihak rumah sakit RSUD bhakti yudha dengan beralamatkan jl.raya sawangan depok
16436 .dan surat kematian dari desa susukan kecamatan bojonggede kabupaten bogor.

Semasa hidupnya almarhum pernah menikah yang pertama dan yang terakhir dengan seorang
perempuan yang bernama NENI K.HADIWIJIDJAYA yang yang di sebut juga NANI yang beralamatkan
perum vila asia blok b.18 rt 02/09 susukan bojonggede dari pernikahan tersebut kemudian di karunia
i keturunan sebanyak 3 orang yaitu:

A. ARTI TINI K.MUNASIK (almarhum) dan memiliki anak

1. M.TASTAFTIYAN DAMARA.P.H (Tanggal lahir jakarta 19-05-1993
2. M.AUDY ZAHRAGIL.P.H (Tanggal lahir jakarta 19-12-1996)
3. MUHAMMAD DAFA’A ULHAQ RAMADHAN PUTRA HARIS P.PH (Depok 18-12-
2000)

B. Nama : NIA KARLINA

Ttl : bandung 30-09-1966

Jenis kelamin : wanita

Alamat : villa asia b7/72 rt 03/009 susukan bojonggede bogor

C. Nama : TINA K.MOENASIK

Ttl : suka bumi 06-08-1966
Jenis kelamin : wanita
Alamat : perum villa asia blok b.18 rt 02/009 susukan bojonggede

Berdasarkan pengakuan ahli waris tersebut di atas selain itu tidak ada lagi anak dari almarhum moch
busyani yang di sebut juga busyani monsaik di sebut juga mochamad busyani munasik selain
meningalkan ahli waris tersebut,almarhum juga meninggalkan wairsan berupa tanah +bangunan
seluas 99m2 (sembilan puluh sembilan meter persegi) dengan bukti kepemilikan sertifikat atas
nama mochamad busyani munasik,beralamatkan perumahan villa asia blok b b.18 rt 02/09 susukan
bojonggede.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar banarnya kemudian apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup di tuntut sesuai hukum yang
berlaku dan kami tidak melibatkan para pejabar dan saksi.
Yang turut menandatangani

Saksi-saksi bogor 10 september 2023

Yang menyatakan ahli waris

1. M.TASTAFIYAN DAMARA P.H ..................

2. MUHAMMAD AUDY ZAHRAGIL P.H ..................

3. MUHAMMAD DAFA’A ULHAQ RAMADHAN PUTRA HARIS ..................

4. NIA KARLINA ..................

5. TINI JK.MOENASIK ..................

Ketua rt 02/09 RW 09

.......................... .....................................

Di catat : Di catat :

Tanggal : Tanggal :

No reg : No reg :

Camat bojonggede lurah susukan

.................................. ...................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor: / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MUHAMMAD IRFAN SYAHRIZAL

Jabatan : kepala desa susukan

Berdasarkan surat pernyataan ahli waris yang di buat pada tanggal 20 september 2023 di tanda
tangani di atas materai dan di saksikan oleh saksi-saksi dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
(alm) moch busyani moenasik si sebut meninggal dunia pada tanggal 28-10-2008 tempat tinggal
terakhir perum villa asia rt 02/09 desa susukan kecamatan bojonggede kabupaten bogor,semasa
hidup nya almaehum menikah dengan seorang perempuan bernama NENI K.HADIWIDJAYA
(almarhumah),dari perkawinan tersebut dikaruniai 3 orang anak yang kini masih hidup,yakni:

1. Nama : NIA KARLINA

Tempat /tgl lahir : Bandung 30-09-1966
Alamat : villa asia rt 03/09 desa bojonggede kec.bojonggede kab.bogor
2. Nama : TINA K.MOENASIK
Tempat /tgl lahir : Bandung 30-09-1966
Alamat : villa asia rt 03/09 desa bojonggede kec.bojonggede kab.bogor
3. Nama :
Tempat /tgl lahir :
Alamat :
4. Nama :
Tempat /tgl lahir :
Alamat :

Surat keterangan ini untuk keperluan: pengurusan akte kematian dan balik nama sertifikat ke salah
satu ahli waris yaitu NIA KARLINA
Dan apabila surat ini tidak benar,kami ahli waris bersedia di tuntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Demikian surat keterangan waris ini di buat,agar dipergunakan debagai mana mestinya dan
yang berkepentingan mengetahui adanya.

Berdasarakan yang berdangkutan

Di catat di buku register Di catat di buku register

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

CAMAT BOJONGGEDE KEPALA DESA

...................................... ..........................................
 SURAT PERNYTAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari almarhumah ARTI TINI K.MUNASIK
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa almarhumah ARTI
TINI K.MUNASIK telah meningal dunia pada tanggal 09-10-2012 bertempat tinggal di perum bdb 3
blok mb no 16 rt 06/18 karadenan cibinong,hasil perkawinannya dengan seorang laki-laki yang
bernama haris(meninggal) mempunyai 3 orang anak yang kini masi hidup yaitu :

1. Nama : M. TASTAFTIYAN DAMARA.P.H

Tempat tanggal lahir : Jakarta 19-05-1993
Alamat : perum bdb 3 blok mb no 16 rt 06/18 karadenan cibinong
2. Nama : MUHAMMAD AUDI ZAHRAGIL P.H
Tempat tangal lahir : Jakarta 19-12-1996
Alamat : perum bdb 3 blok mb no 16 rt 06/18 karadenan cibinong
3. Nama : MUHAMMAD DAFA’A QULHAQ RAMADHAN PUTRA HARIS
Tempat tanngal lahir : Depok 18-12-2000
Alamat : perum bdb 3 blok mb no 16 rt 06/18 karadenan cibinong

Demikiann kami adalah ahli waris yangn sah dari mendiang almarhumah tersebut di atas dan berhak
atas segala harta peniggalannya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernytaan ini tidak
benar makan kami sanggup dan bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku dan kami tidak akan melibatkan para saksi di bawah ini.

Di buat di : bogor
Padat tanggal : 11 semptember 2023

Pembuatan pernyataan surat ahli waris

1. NIA KARLINA ........................

2. TINA K.MOENASIK ........................

3. M TASTAFTIYAN DAMARA P.H .........................

4. MUHAMMAD AUDY ZAHRAGIL P.H .........................

5. MUHAMMAD DAFA’A QULHAK

RAMADHAN PUTRA HARIS ..........................

Menyaksikan dan membenarkan

Ketua rt 02 RW 09

........................ ..................................