SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari Almarhum ________________ Bin
___________ menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum
___________ tempat tinggal terakhir di Desa ______________ Rt._______ Rw._______,
Kecamatan _____________ Kabupaten Merangin telah meninggal dunia pada tanggal
_______________ dari perkawinan Almarhum _____________ dengan isterinya _____________
yang telah meninggal dunia pada tanggal _________________telah dilahirkan ______ Orang anak
dan kini masih hidup Yakni :

1. HERLINA Tanggal Lahir : Kerinci/ 30-06-1986

2. TUTI SEPRIANTI Tanggal Lahir : Kerinci/ 01-09-1990
3. SUCI TRI ANGGRAINI Tanggal Lahir : Kayu / 23-01-1995
4. ITA PURNAMA SARI Tanggal Lahir : Kerinci/ 15-02-1996
5. ANGGUN AGUSTIKA Tanggal Lahir : Bangko/ 0
6. ANGGUN AGUSTIKA Tanggal Lahir : Bangko/
7. ANGGUN AGUSTIKA Tanggal Lahir : Bangko/ 5-08-2003

Kemudian Almarhum ________ Bin _______ semasa hidupnya ada mempunyai sebidang tanah
yang sampai saat ini masih kami kuasai dengan baik yang terletak di :

1. Jalan : Desa Sungai Lalang

Rt/Rw : 000/000
Desa/Kelurahan : Sungai Lalang
Kecamatan : Lembah Masurai
Kabupaten : Merangin
Provinsi : Jambi
Dipergunakan : Pertanian
Luas : 10.750 M2
SU : 00320/Sungai Lalang/2017
SHM no : 363

Demikian kami anak tersebut adalah Para ahli waris dari Almarhum __________ Bin
_____________.

Bangko,.....................................2023
Para Ahli Waris tersebut
Saksi-Saksi 1. Materai
1. ................................................ 10.000

2. ...............................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................
5. ................................................
6. .................................................
7. .................................................

No. .............................. No. ..................................

Camat........................ Kepala Desa................................

.................................. ..................................
NIP. NIP.