Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS RT.008/RW.

004
KELURAHAN SUNGAI RAYA DALAM
KECAMATAN SUNGAI RAYA KABUPATEN KUBU RAYA
Alamat : Sungai Raya Dalam Komp. Asabri 2 Kode Pos. 78391

SURAT KETERANGAN DOMISISLI

Pengurus RT.008 / RW.004 Kelurahan Sungai Raya Dalam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya dengan ini menerangkan kepada :

1. Nama Lengkap : .......................................................................................


2. Jenis Kelamin : .......................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................
4. Agama : .......................................................................................
5. Pekerjaan : .......................................................................................
6. Status Perkawinan : .......................................................................................
7. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

8. Keterangan lain-lain : a. Bahwa yang bersangkutan adalah benar Penduduk


RT.008 / RW.004 Kelurahan Sungai Raya Dalam
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya.
b. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
...........................................................................
...........................................................................

demikian surat ketarangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kubu Raya, …………………………………

Ketua RT.008 / RW.004


Kelurahan Sungai Raya Dalam

M. ASKA

Anda mungkin juga menyukai