KELOMPOK TANI “TIMPALAJA”

KELURAHAN PANCAITANA KECAMATAN SALOMEKKO

KABUPATEN BONE

Nomor : 001/KBR/TPLJ/III/2023
Lampiran :
Perihal : Usulan Kegiatan KBR Tahun 2023

Kepada Yth.
KEPALA BALAI PENGOLAAN DAS
JENEBERANG WALANAE
Di-
Makassar

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan Kebun Bibit
Rakyat.

Nama Kelompok : TIMPALAJA

Alamat : Kelurahan Pancaitan Kecamatan Salomekko

Jumlah Anggota : 25 Orang

Lokasi

a. Persemaian : Dusun Timpalaja Kelurahan Pancaitana Kecamatan Salomekko

Kabupaten Bone Luas 5 Are.
b. Penanaman : Dusun Timpalaja Luas 25 Ha, Kelurahan Pancaitana
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone.

Deskripsi calon lokasi Kebun Bibit Rakyat, calon lokasi Penanaman dan data
kelompok sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Pancaitana, 16 Maret 2023

Mengetahui :
Lurah Pancaitana
( )
Kelompok Tani Timpalaja
( ABD.RAUF )
 DAFTAR ANGGOTA
CALON KELOMPOK PENGELOLA KEBUN BIBIT RAKYAT
TAHUN 2023

1. Nama Kelompok : TIMPALAJA

2. Pengurus Kelompok
a. Ketua : Abd. Rauf
b. Sekretaris : M. Sijid
c. Bendahara : Erwin
3. Alamat Kelompok : RT 02 RW 02 Dusun Tangka-Tangka,
Kelurahan Pancaitana Kecamatan Salomekko
Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan
4. Pengukuhan Kelompok
a. Pejabat yang mengukuhkan :
b. Tanggal pengukuhan :
5. Jumlah Anggota : 25 Orang
6. Nomor Rekening Kelompok :
7. Nomor Telp/ HP Ketua Kelompok : 0853 3394 1079

Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Pancaitana, 16 Maret 2023

Mengetahui :
Lurah Pancaitana Kelompok Tani Timpalaja

( ) ( ABD. RAUF )
 DAFTAR ANGGOTA CALON KELOMPOK PENGELOLA
KEBUN BIBIT RAKYAT TAHUN 2023

Jabatan Dalam Nomor KTP/ Surat

N0 Nama Alamat
Kelompok Keterangan Domisili
1. Abd. Rauf Ketua Tangka-Tangka 7308042303750001
2. M. Sijid Sekretaris Tangka-Tangka 7308043112600011
3. Erwin Bendahara Tangka-Tangka 7308043112800056
4. Ahmad Anggota Tangka-Tangka 7308542002680008
5. Asdar Ad Anggota Tangka-Tangka 7308040107670023
6. Asis Anggota Tangka-Tangka 7308040107650075
7. Sadde Anggota Tangka-Tangka 7308047112360044
8. Hardianto Anggota Tangka-Tangka 7308040707987001
9. Hasanuddin Anggota Tangka-Tangka 7308042005900001
10. Hasbullah Anggota Tangka-Tangka 7308043112560005
11. Jamaluddin Anggota Tangka-Tangka 7308041011800001
12. Jufri Anggota Tangka-Tangka 7308040100710059
13. Jusnaedi Anggota Tangka-Tangka 7308042202000002
14. Kasman Anggota Tangka-Tangka 7308043010880001
15. M. Jafar Anggota Tangka-Tangka 7308043112780020
16. Masri Anggota Tangka-Tangka 7308040107490026
17. Nurdin Anggota Tangka-Tangka 7308041311630001
18. Tamrin Anggota Tangka-Tangka 73080416076900001
19. Tajuddin Anggota Tangka-Tangka 7308043112770007
20. Fami Anggota Tangka-Tangka 7308051101560000
21. M. Alias Anggota Tangka-Tangka 7308042710770001
22. Hanare Anggota Tangka-Tangka 7308047112710009
23. Sanukri Anggota Tangka-Tangka 7308052008710001
24. Anwar Anggota Tangka-Tangka 7308050107760047
25. Alimuddin Anggota Tangka-Tangka 730804311271017

Keterangan :
Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota Kelompok harus melampirkan fotocopy
KTP/ Surat Keterangan Domisili

Pancaitana, 16 Maret 2023

Mengetahui :
Lurah Pancaitana ( )
Kelompok Tani Timpalaja
 ( ABD. RAUF )

KELOMPOK TANI “TIMPALAJA”

KELURAHAN PANCAITANA KECAMATAN SALOMEKKO
KABUPATEN BONE

SURAT PERNYATAAN

Saya selaku Ketua Kelompok TIMPALAJA, bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abd. Rauf

NIK : 7308040220375001
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Tangka-Tangka Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone

Mememenuhi persyaratan Permohonan Kebun Bibit Rakyat Tahun 2023, maka dengan
ini menyatakan bahwa :

1. Kelompok TIMPALAJA belum pernah mendapat bantuan kegiatan sejenis atau

fasilitas dari pemerintah dalam jangka waktu 6 (enam) tahun terakhir; dan

2. Lokasi penanaman Bibit belum pernah menjadi lokasi penanaman Bibit dalam
jangka waktu 6 (enam) tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pancaitana, 16 Maret 2023

Mengetahui :
Lurah Pancaitana Kelompok Tani Timpalaja

( ) ( ABD. RAUF )
 DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI PEMBUATAN BIBIT
KELOMPOK TIMPALAJA

1. Dusun/Blok : Timpalaja
2. Kelurahan : Pancaitana
3. Kecamatan : Salomekko
4. Kabupaten : Bone
5. Provinsi : Sulawesi Selatan
6. Luas KBR : 5 Are
7. Status Lahan :
8. DAS/ Sub DAS :
9. Topografi :
10. Koordinat :
11. Kedtinggian DPL : …… M dpl
12. Sumber Air yang tersedia : Ada
13. Jarak sumber air dari calon KBR` : 100 m
14. Jarak ke Jalan : 50 m
15. Sketsa Calon Lokasi KBR
 DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT
KELOMPOK TIMPALAJA

1. Dusun/Blok : Timpalaja
2. Kelurahan : Pancaitana
3. Kecamatan : Salomekko
4. Kabupaten : Bone
5. Propinsi : Sulawesi Selatan
6. Luas Areal : 25 Ha
7. Status Lahan : HP/ HL/ APL *)
8. DAS/ Sub DAS :
9. Topografi :
10. Koordinat :
11. Kedtinggian DPL : ……. M dpl
12. Jarak Lokasi KBR ke Lokasi Penanaman : 100 m
13. Tujuan/ Fungsi Penanaman : (perlindungan/ produksi/ penghijauan
lingkungan *)
14. Sketsa Calon Lokasi Penanaman :
 DOKUMEN
PERMOHONAN KEBUN BIBIT RAKYAT
TAHUN 2023

KELOMPOK : TIMPALAJA

KELURAHAN : PANCAITANA

KECAMATAN : SALOMEKKO

KABUPATEN : BONE

PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN SALOMEKKO
 KELURAHAN PANCAITANA

SURAT PERNYATAAN TELAH DIKUKUHKAN

KELOMPOK

Pada hari …………. Tanggal ……. Bulan ……….. Tahun 2023, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa Telah di kukuhkan kelompok tani pengelola yang disebut

KELOMPOK TANI TIMPALAJA Sebagaimana terdaftar di simlutan.

Demikian Surat Pernyatan Telah di kukuhkan kelompok tani : TIMPALAJA

dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pancaitana, 16 Maret 2023

Yang Menyatakan

( )