KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan bahwa :
Nama : Hasfiyatun
Tempat/Tgl.Lahir : Ketapang, 11-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Adalah benar penduduk Desa Banyusangka dan dalam penulisan tempat kelahiran dalam Kartu
Keluarga ( KK ) terjadi kesalahan. Adapun yang benar adalah :
Nama : Hasfiyatun
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan, 11-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
KEPALA DESA
H. ABD. SYUKUR, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan bahwa :
Nama : Hafifah
Tempat/Tgl.Lahir : Ketapang, 02-02-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Adalah benar penduduk Desa Banyusangka dan dalam penulisan tempat kelahiran dalam Kartu
Keluarga ( KK ) terjadi kesalahan. Adapun yang benar adalah :
Nama : Hafifah
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan, 02-02-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
H. ABD. SYUKUR, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA
Adalah benar penduduk Desa Banyusangka dan sepenegtahuan kami, serta catatan pada
kami bahwa yang bersangkutan Telah Menkah dengan :
Nama : Hasfiyatun
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan, 11-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjungbumi, 21 mei 2018
KEPALA DESA
H. ABD. SYUKUR, SH