Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA


No.Reg :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan bahwa :
Nama : Hasfiyatun
Tempat/Tgl.Lahir : Ketapang, 11-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Adalah benar penduduk Desa Banyusangka dan dalam penulisan tempat kelahiran dalam Kartu
Keluarga ( KK ) terjadi kesalahan. Adapun yang benar adalah :
Nama : Hasfiyatun
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan, 11-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungbumi, 21 mei 2018

KEPALA DESA

H. ABD. SYUKUR, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA


No.Reg :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan bahwa :
Nama : Hafifah
Tempat/Tgl.Lahir : Ketapang, 02-02-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Adalah benar penduduk Desa Banyusangka dan dalam penulisan tempat kelahiran dalam Kartu
Keluarga ( KK ) terjadi kesalahan. Adapun yang benar adalah :
Nama : Hafifah
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan, 02-02-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungbumi, 21 mei 2018


KEPALA DESA

H. ABD. SYUKUR, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA


No.Reg :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi


Kabupaten Bangkalan, Menerangkan bahwa :
Nama : Sayuri
Tempat/Tgl.Lahir : Bangkalan, 29-08-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin

Adalah benar penduduk Desa Banyusangka dan sepenegtahuan kami, serta catatan pada
kami bahwa yang bersangkutan Telah Menkah dengan :
Nama : Hasfiyatun
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan, 11-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjungbumi, 21 mei 2018
KEPALA DESA

H. ABD. SYUKUR, SH

Anda mungkin juga menyukai