PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BUNGKU TIMUR

DESA KOLONO
Jl Poros Bumgku Bahodopi Kode Pos: 94973

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : S-49/000/7206182005/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Warham, S.Pd., M.Pd

Jabatan : Kepala Desa Kolono, Kecamatan Bungku Timur,
Kabupaten Morowali, Provinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir : /-
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : RT / RW Dusun Desa Kolono, Kecamatan Bungku
Timur, Kabupaten Morowali

Adalah benar-benar penduduk Desa Kolono, yang memiliki/menguasai tanah/lahan

berupa [jenis_tanah] atas nama [atas_nama], yang berada di Desa Kolono. Tercatat dalam
[bukti_kepemilikan], Nomor : [nomor_kepemilikan], Luas : [luas_tanah] M2, dengan batas-
batas :

Sebelah Utara : [utara]

Sebelah Timur : [timur]
Sebelah Selatan : [selatan]
Sebelah Barat : [barat]

1. Tanah tersebut benar-benar MILIK yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan
sengketa.
2. Tanah tersebut berasal dari [asal_tanah] dan sampai dengan sekarang belum
terdaftar / didaftarkan Hak nya ke BPN (belumditerbitkan : SIIM / SIIGB / SIIGU /
LAINNYA)
3. Bukti pendukung kepemilikan sementara ini berupa [bukti_pendukung].

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolono, 03 Februari 2024

Kepala Desa Kolono
Pemilik

Warham, S.Pd., M.Pd

7206182005 S-49