PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

KECAMATAN SIOMPU BARAT

DESA KATAMPE

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 474/ 131 / DKT /VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Katampe Kecamatan Siompu
Barat Kabupaten Buton Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : LA ODE ANTA MAULANA

Tempat/Tgl Lahir : Molona, 31 – 08 – 2003
NIK : 7404263108030001
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Kec. Siompu Barat, Kab. Buton Selatan,
Prop. Sulawesi Tenggara

Adalah benar penduduk Desa Katampe Kecamatan Siompu Barat Kabupaten Buton
Selatan, dan sepanjang pengetahuan kami sampai hari ini dia berkelakuan baik
dan tidak pernah tersangkut tindak kejahatan/kriminal yang diputuskan
pengadilan negeri.

Surat keterangan ini kami berikan kepadanya menurut permintaannya sendiri

sehubungan dengan maksudnya hendak bepergian ke :
Ke alamat tujuan :
RT / RW : 00/00
Desa / Kelurahan : Penutuk
Kecamatan : Lepar Pongo
Kabupaten / Kota : Toboali
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Katampe
Pada Tanggal : 08 Agustus 2018

Kepala Desa Katampe

ARIFUDDIN