DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIM

(Untuk Pekerjaan Sistem

ADD Tahun Anggaran : 2017 Lokasi Kegiatan : Desa Katampe
Desa : Katampe Tanggal Kerja : 1 Desember 2017
Kecamatan : Siompu Barat Masa Kerja : 1 Hari
Jenis Kegiatan : Pembersihan Lokasi Pemb. Jalan Lingkungan

Kategori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK)

No Nama L P Dl Lr Menurut Tanggal
Pk Tk Md
Ds Ds 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DARMIN L ü ü ü

2 LA ABU L ü ü ü

3 YUSMAN L ü ü ü

Jumlah 3 3

Keterangan :
L : Laki-laki Ketua TPK
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Md : mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa FADLI, S.Pd
ANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
ekerjaan Sistem Harian)
Insentif untuk 1 HOK Pekerja : Rp. 85.000
mber 2017 Insentif untuk 1 HOK Tukang : Rp.
Insentif untuk 1 HOK Mandor : Rp.

rang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Tanda tangan/

Jumlah Insentif
nurut Tanggal Cap jempol
Pk Tk Md (Rp)
11 12 13 14 15 16 17 18 Tangan Kiri

1 85,000 1
1 85,000 2
1 80,000 3

5
Jumlah 3 1 250,000

Tanggal pembayaran : Katampe, 01 Desember 2017

Bendahara

H. HASANUDDIN
Pnpm - Mandiri Perdesaan Formulir C

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Desa : _______________________ Lokasi Kegiatan :________________________ Standar HOK Ekivalen :_______________________________
Kecamatan : Tanggal Kerja :________________________ Insentif untuk 1 HOK Pekerja :_______________________________
Jenis Kegiatan : _______________________ Masa Kerja :________________________
Pekerjaan : _______________________

Kategori Asal Tanda tangan/

Volume Yang Standar HOK Jumlah HOK
No Nama L P Dl Lr Besar Insentif (Rp) Cap jempol
Pk Tk Kk/Md dihasilkan Ekivalen Ekivalen
Ds Ds Tangan Kiri

a b c=axb d = c x hrg satuan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
Tanggal pembayaran : ………………...………………………2012

Keterangan :
L : Laki-laki Ketua TPK TMD/ Pemantau Bendahara
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Kk/Md : Kep. Kelompok/Mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa ____________________________ _____________________________ _________________________
PNPM - Mandiri Perdesaan Formulir A

DAFTAR CALON PEKERJA

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa : ________________________

Pemuda/i Tanda tangan

No. Umur
Nama Alamat L/P Ya / Tidak Cap Jempol
urut
L P Pm Km (Tahun) Jari Kiri

L = Laki-laki Ketua TPK/PK Surveyor

P = Perempuan
Pm = Pemuda/i
Km = Kurang Mampu

__________________________ __________________________
 FORM. 43

SERTIFIKASI PENERIMAAN PEKERJAAN

Kegiatan Fisik %
Pengajuan RPD ….

Desa :
Kabupaten : Sumbawa
Tanggal :

Pekerjaan Yang Dapat Diterima

Jenis Pekerjaan Ukuran (LxTxP) Lokasi Keterangan Kualitas

# Galian Saluran 1.2 x 0.7 x 792 Dusun Waworada Cukup

# Pas. Dinding Sal. 0.275 x 0.7 x 687 Dusun Waworada

Rekomendasi :
# Siaran 0.6 x 130 x 2 Dusun Waworada HOK Pekerja dan Tukang
dibayarkan ± 50 % dan
pekerja Galian dibayarkan
70%

Bahan dan Alat Yang Dapat Diterima

Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan

# Semen PCC 50 Kg/Zak

# Koral / Kerikil Beton

# Batu Belah

# Pasir Pasang

Mengetahui, Ketua TPK / PK F T Kec. Alas Barat

Kepala Desa …………..

___________________ __________________ Nur Eka Asni J.

 957

789.6
1472

855

174

159
PNPM - Mandiri Perdesaan

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Telah terima dari : ……………………………………………………………………………….

Barang berupa : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Dalam rangka pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masy.

Mandiri Perdesaan Desa ……… Kecamatan ………….

………….., …………………………2012

Yang Menyerahkan Yang Menerima

…………………………….. ……………………………..

PNPM - Mandiri Perdesaan

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Telah terima dari : ……………………………………………………………………………….

Barang berupa : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Dalam rangka pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masy.

Mandiri Perdesaan Desa ……… Kecamatan ………….

………….., …………………………2012
 Yang Menyerahkan Yang Menerima

…………………………….. ……………………………..
AN

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

Pemberdayaan Masy.

…………………2012

……………..

AN

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

Pemberdayaan Masy.

…………………2012
……………..
PNPM - Mandiri Perdesaan

BUKU MATERIAL / BAHAN

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Jenis Kegiatan :
Jenis Material :
Target Volume : Lembar ke………dari…………

Material / Bahan Yang Diterima Material / Bahan Yang Dibayar

Nomor Jumlah Tanggal Jumlah

No Tanggal Nama Suplier Volume Tanda V No. Bukti
Bukti/DO Kumulatif Pembayaran Volume

…………….,……………………………..2012
Diketahui : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
FK / FT Ketua TPK / PK Sekretaris TPK / PK

………………………………… ………………………………… …………………………………

PNPM - Mandiri Perdesaan

CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Jenis Prasarana : Tanggal
Jenis Material :
Jumlah Volume : Lembar ke………dar

Nomor Polisi Ukuran

No Jam Nomor Bukti/DO Volume
Kendaraan PxLxT
 Disetujui Oleh :
Pengirim Penerima 2

……………………………… ………………………………..
Pemasok Sekretaris TPK

Catatan : Catatan Harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material
TERIAL / BAHAN

Lembar ke………dari…………

Keterangan
 Penerima 1

……………………………
Cekker