Tanggal :

Nomor :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0001.1.02.04.01.0001

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah Terima Dari
: BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
SMA NEGERI 1 SINDANGKERTA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Banyaknya :

Rp. :

Yaitu Untuk : Biaya Perjalanan Dinas ke

Berdasarkan :
Nomor :
Tanggal :
Selama : Hari
Dari Tanggal :
Diberikan :
1 Uang Harian 1 hari x Rp. = Rp.
(Uang Makan, Transport Lokal dan Uang
Saku)
2 Uang Saku hari
3 Biaya Transportasi hari
4 Biaya Penginapan hari
5 Biaya BBM ltr
6 Biaya Pendaftaran

Rp.

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,
Nama :
Pangkat/Gol :
Satuan Kerja : SMAN 1 Sindangkerta

SAEPULOH SUTISNA, S.Pd. PUPU PURI RAHAYU, M.Pd. ________________________

NIP. 196505051986101005 NIP. 198508022010012009 NIP. .