PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
SMAN 1 SINDANGKERTA
KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jl. Raya Puncaksari Kec. Sindangkerta Telp. 081283597321, 081802089064
Kab. Bandung Barat Kode Pos 40563 Akreditasi : A NPSN :20227909 Email : smanegeri1sindangkerta@gmail.com

BERITA ACARA
PENETAPAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHAP 1
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini jumat, tanggal delapan belas bulan Juni tahun 2021, bertempat di SMAN 1
Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat.
a. Telah diselenggarakan Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun
Pelajaran 2021/2022 dari tanggal 07 s.d 11 Juli 2021 pada :
- Satuan Pendidikan : SMAN 1 Sindangkerta
- Alamat : Jl. Raya Puncak Sari Sindangkerta

b. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru yang terdiri dari jajaran Tenaga
Kependidikan dan Pendidik SMAN 1 Sindangkerta telah melaksanakan kegiatan dalam
rangka Penerimaan Calon Peserta Didik.
c. Dari kegiatan penerimaan peserta didik baru panitia menerima pendaftaran sebanyak 92
orang peserta didik baru yang nama- namanya terlampir.
d. Dari jumlah tersebut SMAN 1 Sindangkerta menetapkan sebanyak 92 orang diterima
dengan rincian sebagai berikut :
1. Jalur KETM 66 Orang
2. Jalur Perpindahan Ortu/Anak Guru 3 Orang
3. Jalur Prestasi Raport 17 Orang
4. Jalur Kondisi Tertentu 4 Orang
5. Jalur Kejuaraan 2 Orang
e. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Sindangkerta, 18 Juni 2021

Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
SMAN 1 SINDANGKERTA
KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jl. Raya Puncaksari Kec. Sindangkerta Telp. 081283597321, 081802089064
Kab. Bandung Barat Kode Pos 40563 Akreditasi : A NPSN :20227909 Email : smanegeri1sindangkerta@gmail.com

SURAT PENGANTAR DINAS

Nomor : 800/ /Kepeg/2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengantar Penetapan PPDB Tahap 1 SMAN 1 Sindangkerta 2021

Kepada KCD Wilayah VI

Jl. Raya Cipeuyeum KM.19 Desa Kertajati, Kecamatan Haurwangi, Kabupaten Cianjur

Dengan Hormat
Bersamaan dengan surat ini, kami mengirimkan data/berkas Penetapan Penerimaan Peserta
Didik Baru Tahap 1 Tahun Pelajaran 2021/ 2022 di SMAN 1 Sindangkerta. adapun data/ berkas
yang diserahkan :

1. Berita Acara Penetapan PPDB SMAN 1 Sindangkerta;

2. SK Penetapan PPDB SMAN 1 Sindangkerta;
3. Lampiran Pendaftar
4. Rekapan Data Perjalur PPDB SMAN 1 Sindangkerta;

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Sindangkerta, 18 Juni 2021

Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
SMAN 1 SINDANGKERTA
KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jl. Raya Puncaksari Kec. Sindangkerta Telp. 081283597321, 081802089064
Kab. Bandung Barat Kode Pos 40563 Akreditasi : A NPSN :20227909 Email : smanegeri1sindangkerta@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

Nomor: 423.3/ /Kesis/2021
Tentang
PENETAPAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHAP 1
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU/PPDB
SMAN 1 SINDANGKERTA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun
Pelajaran 2021/2022 dipandang perlu untuk menetapkan peserta didik baru
tahap 1 di SMAN 1 Sindangkerta Tahun Pelajaran 2021/ 2022.

Memperhatikan : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang

Sistem Pendidikan Nasional; Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar Kompetensi
Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah;
b. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2021
tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman KanakKanak,
Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas,
Sekolah Menengah Kejuruan, atau Bentuk lain yang Sederajat;
c. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 tahun 2020
Tentang Kebijakan Merdeka Belajar Dalam Penentuan Kelulusan
Peserta Didik dan Pelaksanaan PPDB Tahun Ajaran 2021-2022
d. Surat Edaran Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan No 4 Tahun 2020
Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan Dalam Masa Darurat
Penyebaran Corona Virus Disease (Covid- 1 9);
e. Surat Edaran Mendikbud No. 3 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan
Penerimaan Peserta Didik Baru.
f. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 29 Tahun 2021 tentang Petunjuk
Teknis Penerimaan Peserta Didik Baru pada Sekolah Menengah Atas,
Sekolah Menengah Kejuruan, dan Sekolah Luar Biasa di Provinsi Jawa
Barat.

Mengingat : Pentingnya penetapan penerimaan peserta didik baru tahap 2 di SMAN 1

Sindangkerta Tahun Pelajaran 2020/ 2021

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan peserta didik baru tahap 1 di SMAN 1 Sindangkerta Tahun
Pelajaran 2021/ 2022 sebagaimana yang terdapat pada lampiran surat
keputusan ini
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Ketiga : Keputusan ini dibuat sesuai dengan yang tertera di Web sistem PPDB Online
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sindangkerta
Tanggal : 18 Juni 2021
Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001
Lampiran 1
SURAT K EPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
Nomor : 421.3/ /Kesis/2021
Tentang : Penetapan penerimaan peserta didik baru tahap 1 di SMAN 1 Sindangkerta Tahun Pelajaran 2021/ 2022
Siswa Diterima

No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

1 20206108-2-00016 63447122 ADI WIJAYA KUSUMA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

2 20227768-2-00001 61128317 AGIS MELANI SARI SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

3 20206093-2-00004 52766897 AHMAD YUSRIL SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA KETM Diterima

MTSS MUSLIMIN
4 20279488-2-00006 54989330 AJENG PITRIYANI KETM Diterima
CICANGKANGGIRANG
5 20206093-2-00001 57840796 ALINDA MEISHA SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA KETM Diterima

6 20206108-2-00004 69338556 ALYA NURSIAMI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

7 20279491-2-00002 63494095 ANISA PERMATASARI MTSS NURUL IMAN KETM Diterima

8 20206108-2-00005 65172669 ANISA SALSABILA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

9 20227768-2-00002 58337397 ANISYAH SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

10 20279491-2-00006 54999517 ARIS MUHAMAD MTSS NURUL IMAN KETM Diterima

11 20227768-2-00003 55421157 AULIA RAMADANI SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

12 20206108-2-00014 68118212 AULIA TUNISA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

13 20279491-2-00005 3066378147 AULIA UNNAFISAH MTSS NURUL IMAN KETM Diterima

14 20279494-2-00004 53648578 AYU LESTARI MTSS ATSAURI SINDANGKERTA KETM Diterima

BILQIST ADDURATUL
15 20267625-2-00007 67392381 SMP NEGERI 2 CILILIN KETM Diterima
FACHIRAH
No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

16 20206108-2-00009 54611059 DAPA AJIJAH. R SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

17 20206093-2-00006 53470957 DESTA MUHAMAD ARIEL SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA KETM Diterima

18 20206108-2-00012 48030343 DEVIANTI WAHYUNI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

MTSS MUSLIMIN
19 20279488-2-00004 57621386 DIAS CANDRA GUNAWAN KETM Diterima
CICANGKANGGIRANG
MTSS MUSLIMIN
20 20279488-2-00003 59352450 DIKI RAHMAN KETM Diterima
CICANGKANGGIRANG
21 20267627-2-00001 59881386 DINA EPILIA SMP NEGERI 3 GUNUNGHALU KETM Diterima

22 20227768-2-00004 3058379536 DINI ARYANI SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

23 20206037-2-00002 52835076 DINIATI FAZRIANI SMP NEGERI 1 CIPONGKOR KETM Diterima

24 20206108-2-00017 69895988 ELMA PEBRIANA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

MTSS MUSLIMIN
25 20279488-2-00001 65329630 EVA ROSDIYANA KETM Diterima
CICANGKANGGIRANG
26 20227768-2-00010 61881880 FAISAL ANDRIAN SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

27 20227768-2-00007 62153205 FARHAN MAULANA ISMAIL SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

28 20206037-2-00003 57482464 GILANG RAMDIANSYAH SMP NEGERI 1 CIPONGKOR KETM Diterima

29 20267627-2-00002 61719172 GINA AGUSTIANA PERTIWI SMP NEGERI 3 GUNUNGHALU KETM Diterima

30 20279461-2-00001 55783125 HASA HARTAMI MTSN 3 BANDUNG BARAT KETM Diterima

31 20227768-2-00005 56791127 HASNA AULIA SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

32 20206037-2-00001 67181236 HENDI HIDAYATULOH SMP NEGERI 1 CIPONGKOR KETM Diterima

No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

33 20206093-2-00002 56892889 IMAN SAPUTRA SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA KETM Diterima

34 20206093-2-00007 65424254 IMAN SUTIMAN SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA KETM Diterima

35 69950749-2-00001 67709423 IRGI ARDIANSYAH SMP AL BAROKAH SINDANGKERTA KETM Diterima

36 20227768-2-00008 61300685 IRPAN SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

37 20227700-2-00001 66327570 M KHILYATUL ALDIAN SMP MUSLIMIN SINDANGKERTA KETM Diterima

38 20206108-2-00013 56953915 M. FAISAL DWI PUTRA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

39 20206037-2-00005 59230728 M. HILMI TAJUDIN SMP NEGERI 1 CIPONGKOR KETM Diterima

40 20206037-2-00004 65118282 M. HUDA ABDUL GANI SMP NEGERI 1 CIPONGKOR KETM Diterima

41 20206108-2-00022 67588195 M.FEBRIAR RAMA SAPUTRA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

42 20279491-2-00004 67495904 MAYA AULIA SADIAH MTSS NURUL IMAN KETM Diterima

43 20206108-2-00019 69928463 MELINA NURUL AVIVI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima
MTSS MUSLIMIN
44 20279488-2-00002 51859719 MOH TAQI AL GIFARI KETM Diterima
CICANGKANGGIRANG
45 20206108-2-00023 3069255123 MUHAMAD ANAS FADILAH SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

46 20279494-2-00003 69524288 MUHAMAD FADILAH MZ MTSS ATSAURI SINDANGKERTA KETM Diterima

47 20206108-2-00007 68662660 MUHAMAD FERDIANSYAH SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

48 20279494-2-00002 55660677 MUHAMAD IKBAL AMBIA MTSS ATSAURI SINDANGKERTA KETM Diterima

49 20267625-2-00005 45917931 MUHAMAD RIZAL FAUZI SMP NEGERI 2 CILILIN KETM Diterima
No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

MUHAMMAD SENDY
50 20206100-2-00001 58134425 SMP NEGERI 2 SINDANGKERTA KETM Diterima
NUGRAHA
51 20227768-2-00006 51143603 NISRINA NUR AZIZAH SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

52 20206108-2-00010 51453615 NURHAYATI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

53 20279461-2-00002 0 NURLATIFA ZAHRA MTSN 3 BANDUNG BARAT KETM Diterima

54 20206093-2-00005 43222499 PERA PERISKA SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA KETM Diterima

MTSS MUSLIMIN
55 20279488-2-00007 66401317 PRATIWI AYU AZAHRA KETM Diterima
CICANGKANGGIRANG
56 20206108-2-00015 54312916 RAFLI FATHUR RAMDAN SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

57 20279494-2-00001 52332397 RAKSA ANUGRAH MTSS ATSAURI SINDANGKERTA KETM Diterima

58 20279494-2-00005 66407822 RIA NURJANAH MTSS ATSAURI SINDANGKERTA KETM Diterima

59 20227768-2-00009 67729462 RIDO MUHAMAD NAZAR SMP YAS SINDANGKERTA KETM Diterima

60 20206108-2-00006 55128206 RINA HERYANI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

61 20206108-2-00002 66763045 SALWA AMELIA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

62 20267627-2-00003 55983284 SILVIYA AUDINA SMP NEGERI 3 GUNUNGHALU KETM Diterima

63 20279491-2-00003 3066538170 SITI NURAENI MTSS NURUL IMAN KETM Diterima

64 20206108-2-00021 55077238 SUCI RAMADANI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

65 20279491-2-00001 63928379 VINA NURSIFA JULIANI MTSS NURUL IMAN KETM Diterima

66 20206108-2-00011 54803175 YULI AMELIA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA KETM Diterima

No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

PRESTASI
67 20279494-6-00001 66340411 AINI RAHMADINA MTSS ATSAURI SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
MTSS MUSLIMIN PRESTASI
68 20279488-6-00003 65066676 ALYA DZOHIROH ALFIAH Diterima
CICANGKANGGIRANG RAPOR
PRESTASI
69 20206108-6-00027 68552603 AMELIA NURAINI JUSTITIA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
PRESTASI
70 20279491-6-00002 3050289502 ANISA RAHMI MTSS NURUL IMAN Diterima
RAPOR
MTSS MUSLIMIN PRESTASI
71 20279488-6-00002 61746206 ASEP PARUQ HIDAYAT Diterima
CICANGKANGGIRANG RAPOR
PRESTASI
72 20206108-6-00033 54281875 AULIA ARINDI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
PRESTASI
73 20279491-6-00005 67701098 BUNGA NISA AULIA MTSS NURUL IMAN Diterima
RAPOR
PRESTASI
74 20206108-6-00032 69753366 ELSA SULISTIANI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
PRESTASI
75 20279491-6-00004 69521441 FARHAH NUR` AISY MTSS NURUL IMAN Diterima
RAPOR
PRESTASI
76 20206108-6-00028 63338877 NAYLA NURKHAIRUN NISA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
PRESTASI
77 20279491-6-00001 3051908219 NUR INDAH SEPTIANI MTSS NURUL IMAN Diterima
RAPOR
PRESTASI
78 20267625-6-00003 55223820 RIZKI HAERUL UMAM SMP NEGERI 2 CILILIN Diterima
RAPOR
PRESTASI
79 20206108-6-00025 55355285 SALSA NURANI SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
PRESTASI
80 20206108-6-00029 69216304 SALSABILLA ABYADIAH SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
PRESTASI
81 20267625-6-00016 65278023 SALWA ZAHRA PUTRI SMP NEGERI 2 CILILIN Diterima
RAPOR
PRESTASI
82 20206108-6-00015 66273065 SYIFA AWALIA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
RAPOR
MTSS MUSLIMIN PRESTASI
83 20279488-6-00001 68038125 UCU NUGRAHA Diterima
CICANGKANGGIRANG RAPOR
No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

PERPINDAHA
N TUGAS
84 20206108-4-00001 62923004 DIZHA QAILA PUTRA.M. SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
ORTU / ANAK
GURU
PERPINDAHA
MOCH.NOVAN N TUGAS
85 20267625-4-00006 66681768 SMP NEGERI 2 CILILIN Diterima
FIRMANSYAH ORTU / ANAK
GURU
PERPINDAHA
86 20206093-4-00001 59257612 MUHAMAD RIFKI ILHAMI SMP NEGERI 3 SINDANGKERTA N TUGAS Diterima
ORTU
KONDISI
87 20227733-3-00001 52877709 HANIFAH MARDIAH SMP PGRI SINDANGKERTA Diterima
TERTENTU
KONDISI
88 20279494-3-00001 53754055 PERDINAN MTSS ATSAURI SINDANGKERTA Diterima
TERTENTU
KONDISI
89 20267627-3-00001 54489762 RIZKI PURNAMA SMP NEGERI 3 GUNUNGHALU Diterima
TERTENTU
KONDISI
90 20206108-3-00001 65542346 SALWA MARSYA SEMIRA SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
TERTENTU
PRESTASI
91 20206108-5-00007 55401272 RUBENTINO SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
KEJUARAAN
PRESTASI
92 20206108-5-00008 55151590 M. ARIO RIZHA R. H SMP NEGERI 1 SINDANGKERTA Diterima
KEJUARAAN

Ditetapkan di : Sindangkerta
Tanggal : 18 Juni 2021
Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001
Lampiran II
SURAT K EPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
Nomor : 421.3/ /Kesis/2021
Tentang : Penetapan penerimaan peserta didik baru tahap 1 di SMAN 1 Sindangkerta Tahun Pelajaran 2021/ 2022
Siswa Tidak Diterima
No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

Ditetapkan di : Sindangkerta
Tanggal : 18 Juni 2021
Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001
Lampiran III
SURAT K EPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
Nomor : 421.3/165/Kesis/2021
Tentang : Penetapan penerimaan peserta didik baru tahap 1 di SMAN 1 Sindangkerta Tahun Pelajaran 2021/ 2022
Siswa Mengundurkan Diri

No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

Ditetapkan di : Sindangkerta
Tanggal : 18 Juni 2021
Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001
Lampiran IV
SURAT K EPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
Nomor : 421.3/ /Kesis/2021
Tentang : Penetapan penerimaan peserta didik baru tahap 1 di SMAN 1 Sindangkerta Tahun Pelajaran 2021/ 2022
Siswa LimpahanPilihan 2 dan yang Belum Terdaftar pada PPDB Online

No. Nomor Pendaftaran NISN Nama Peserta Didik Asal Sekolah Jalur Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ditetapkan di : Sindangkerta
Tanggal : 18 Juni 2021
Kepala SMAN 1 Sindangkerta

H. Syaepuddin, S.Pd. M.Pd.

Pembina Tk. I/IV.b
NIP. 196706131990011001