B.

Format Surat Izin Pimpinan

SURAT IZIN PIMPINAN* )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama SAEPULOH SUTISNA, S.Pd
NIP/NUPTK 19650505 198610 1 005
Pangkat/Gol Pembina Tk. I IV/b
Jabatan Kepaia Sekolah
Unit Kerja SMAN 1 SIN DANGKERTA

Memberikan izin kepada:

Nama NURYANA
ID SIMPKB 20150349847S@guruku.id
NIP/NUPTK 7434772673130132
Pangkat/Gol
Jabatan GURU MAPEL
StatusKepegawaian AKTIF / M 0 MO12. DAEMH TV- I PfcOvJlWSl

Untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada rangkaian program Pendidikan
-
Profesi Guru Dalam Jabatan tahun 2022 dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab ,

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangkerta, 27 Oktober 2022

ias : & Cap Instansi
V
£l
r
si
— === &
SW / N B G E
^
co

SUTISNA, S.Pd )
Keterangan:
*) ditandatangam oleh Kepaia Sekolah atau pimpinan instansi (Pimpinan Dinas
Pendidi kan Pi mpi nan Yayasan )