PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SUKA BANGUN

DESA JANJI MARIA
KODE DESA : 1201182004 Kode Pos 22654

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :474.3 / 03/2023

Yang bertandatangan di bawah ini KEPALA DESA JANJI MARIA KECAMATAN SUKA BANGUN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAIGIGAMUATA NDURU

NIK : 1201181503660001
Tempat/tanggal lahir : Olotano, 15-Maret-1966
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Cerai mati
Alamat : Dusun II Desa Janji Maria Kecamatan Suka Bangun Kabupaten Tapanuli
Tengah.

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 04 Febuari 2021
Diakibatkan : Sakit
Dikebumikan Tanggal : 05 Februari 2021
Di : Pekuburan Gereja Katolik Desa Sihapas Kecamatan Suka Bangun
Kabupaten Tapanuli Tengah

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.

DIKELUARKAN DI : JANJI MARIA

PADA TANGGAL : 16 Januari 2023
KEPALA DESA JANJI MARIA

INDRA KUSUMAH SINAGA