SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIANI
NIK : 1201046404840003
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lapanagan Kelurahan Pinang Sori
Kecamatan Pinag Sori

Sehubungan dengan perginya anak saya VENY DARMAYANTI SIREGAR dari rumah dan ikut
dengan saudara NASIB LAMTORANG SINAMBELA dengan tujuan untuk membentuk Rumah
Tangga baru, Maka Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat membawa anak
saya VENY DARMAYANTI SIREGAR kembali kerumah saya dari hadapan saudara NASIB
LAMTORANG SINAMBELA maka saya akan menanggung seluruh sebab akibat yang timbul
dikemudian hari, dan saya beserta seluruh keluarga saya tidak akan membuat tuntutan apapun kepada
saudara NASIB LAMTORANG SINAMBELA ataupun keluarganya.
Demikian Surat Pernyataan/ Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya disertai pikiran yang sehat
dan waras serta jujur ikhlas tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti Hukum bilamana dan kapan saja diperlukan.

Janji Maria, 29 Nopember 2022

Saya yang membuat Pernyataan

MARIANI

Saksi-saksi :

1. PAIRI …………………….
2. AKRHIR MANSYAH SIREGAR ……………………
3. PATUAN SINAMBELA …………………….
4. HALOMOAN SIBORO …………………….