SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BEATRIX ONI RATRIGIS

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : HAEKTO, 10-01-1977/45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : HAEKTO, RT 01 RW 01 DESA HAEKTO

HAEKTO, KEC. NOEMUTI TIMUR, TIMOR
TENGAH UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Noemuti
Timur berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Timor Tengah Utara Nomor : 828/PP.04.1–PU/5303/2022 tanggal 19 Nopember
2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Haekto, 21 November 2022

PENDAFTAR,

( BEATRIX ONI RATRIGIS )