SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURLIA PARDEDE

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BALIGE, 18-01-1968/54 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/ GRABIN (TOKO BAJU)

Alamat : JL. BULAK JAYA NO.46 RT015 RW008

PULO GEBANG, KEC. CAKUNG, KOTA ADM.
JAKARTA TIMUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Pulo
Gebang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kota Adm.
Jakarta Timur Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 24 December 2022

PENDAFTAR,

( NURLIA PARDEDE )