SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KOTA ADM. JAKARTA UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H MOHAMAD KOHAR

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : JAKARTA, 08-11-1975/47 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : KMP SUKAPURA RT009/01

SUKAPURA, KEC. CILINCING, KOTA ADM.
JAKARTA UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Sukapura
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kota Adm. Jakarta
Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Jakarta, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( H MOHAMAD KOHAR )