SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN GARUT
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HENDI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : GARUT, 08-08-1984/38 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SD NEGERI BOJONG 6

Alamat : KP. DATAR PEUTEUY RT 07 RW 06

SUKARAME, KEC. CARINGIN, GARUT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Sukarame
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Garut
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( HENDI )