SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN ACEH TENGAH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAYATI, S.PD

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : GENTING GERBANG, 28-10-1986/36 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat : DESA PAYA JEGET, JLN TAKENGON-ISAQ

PAYA JEGET, KEC. PEGASING, ACEH TENGAH

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Pegasing
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Aceh
Tengah Nomor 01/PP.04.1-PU/1104/2022 tanggal 20 November 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 22 November 2022

PENDAFTAR,

( HAYATI, S.PD )