SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN KOTA BAHAGIA
DESA BUKIT GADENG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Medi sutanzah, S.pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bukit Gadeng 04-03-1982/ 41 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Alamat : Desa Bukit Gadeng Kec. Kota Bahagia Kab Aceh
Aceh Selatan
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Bukit
Gadeng berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ……… Nomor
…….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(Medi Sutanzah, S.pd)