IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI KOTA/KAB. ASAL

PEMERIKSAA ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
N* TANGGAL JENIS (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* DIISI AKAN
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI
MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
21-11-2023 1101010102820004 ubaidillah 01-02-1982 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101015508780001 nurhasanah 15-08-1978 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101018504910001 aidil mardiah 18-04-1997 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101014101960003 zaibah 01-01-1996 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101015011960001 vivi suwanti 05-07-1996 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101016708700001 waridah 27-08-1975 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 11010150009950001 rosayahati 10-09-1995 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101011609930001 edi saputra 16-09-1993 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 11010107850050 junaidi 01-07-1985 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101010603930002 hasbi 06-03-1993 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101034607930002 rasuliati 06-07-1993 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101014705050002 ani 12-06-2002 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101014107830075 jasimah 01-07-1983 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101010107770021 salmani 01-07-1977 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101014107770069 khawiyah 01-07-1980 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101010911040001 mutasir 11-09-2004 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101014107730072 nur aflah 01-07-1973 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

21-11-2023 1101014107820127 nur hayati M 01-07-1982 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN
OSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA

NO.TELP/ STATUS STATUS GOLONGAN

ALAMAT* PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
HP PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

S. KEURANJI - SMA PETANI KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA PETANI KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA PETANI BELUM - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA PETANI BELUM - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA PETANI KAWIN - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT BELUM - TIDAK TIDAK

S. KEURANJI - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK

IDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR WAWANCARA
ARGA PADA DIRI SENDIRI

POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK GULA GARAM LEMAK
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
N PEMERIKSAAN BENJOLAN
PERUT
TINGGI BERAT GULA PAYUDARA
KONSUMSI (CM)
KURANG SISTOL DIASTOL BADAN BADAN
ALKOHOL
MAKAN BUAH (CM) (KG)
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 100 80 162 60 87 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

YA TIDAK 120 80 167 48 74 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

YA TIDAK 80 70 154 58 83 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 90 70 153 59 84 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 80 70 154 70 97 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 80 70 155 48 73 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 100 80 156 52 83 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 100 70 161 54 73 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 120 80 170 61 73 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

YA TIDAK 100 80 169 60 82 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 100 80 149 57 85 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 110 80 160 89 120 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 110 80 162 40 63 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 100 80 165 51 76 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 100 70 164 41 69 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 120 80 169 62 76 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

YA TIDAK 100 80 159 64 88 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK 130 80 156 59 89 TIDAK TIDAK DITEMUKAN

 GANGGUAN INDERA

RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKA

PUSKESMAS SI

MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK

KANAN KIRI PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA