Lampiran 10

Formulir

PROGRAM PENGAWASAN KWALITAS DATA SAMPEL AIR

Nama Instansi Penanggung Jawab : …………………………… Lokasi ………………………………

Titik sampel ……………………….
PENGAMBILAN SAMPEL DAN ANALISA BAKTERIOLOGI. Tempat …………………………….
Sumber …………………………….
Sisa khlor ………………………….
Data sampel Tgl. Pengiriman ……………………
Lokasi ………………………………………… Jam pengambilan …………………
Titik sampel …………………………………. pengirim ……………………………
Tempat ……………………………………….
bagian ini disobek dan ditempelkan
Sumber ………………………………………. pada botol sampel
Pengirim ………………………………………
Tgl. Pengiriman ………………………………
Bagian ini disimpan di unit Surveilans atau
Jam pengambilan …………………………… pengambil sampel
Data analisa ………………………………….
Waktu analisa ……………………………….
Sisa khlor ………………………………. mg/l

Hasil
Coliform total ……………………….../100 ml
MPN)
Go. Coli tinja …………………………/100 ml
Jumlah kuman ………………………./100 ml
No. sampel
laboratorium …………………………….

SECARA BAKTERIOLOGI AIR

BAIK - JELEK

TINDAKAN YANG DIPERLUKAN

( tanda tangan )