ASUHAN KEPERAWATAN

PADA .. DENGAN DIAGNOSA .

DI RUANG .
RSUD KOTA PEKALONGAN (KRATON)
Nama Pembimbing Klinik

: ...

Nama Pembimbing Akademik : ...

.
.

PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian
Tanggal masuk
Ruang

: ............................................. Jam : ............................

: ............................................. Jam : ............................
: ....................................................................................

A. Identitas
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial)
b. No. Rekam medik
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Agama
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Suku
i. Bahasa
j. Alamat
k. Diagnosa Medis

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama (Inisial)
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Alamat
e. Hubungan dengan klien

: .
: .
: .
: .
: .

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Look
: .
...
Listen
: .
Feel
: .
2. Breathing
Look
Listen
Feel
3. Circulation
Look
Listen
Feel
4. Disability
5. Exposure

: .
...
: .
: .
:
: .
...
: .
: .
: .
: .

C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan utama


.
.
2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu

4.

Riwayat penyakit keluarga :

5.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
: .
Kesadaran
: .
Vital sign
: .
TD
: .
HR
: ..
RR
: ..
Suhu
: ..
a. Kepala
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
....
b. Telinga
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
:
....
c. Mata
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
:
.....................
d. Mulut dan Gigi
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
e. Hidung
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
f. Mulut
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
g. Leher
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
h. Dada dan paru
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
Perkusi
: .

...............
Auskultasi
: .
...............
i. Jantung
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
Perkusi
: .
...............
Auskultasi
: .
...............
j. Abdomen
:
Inspeksi
: .
...............
Auskultasi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
Perkusi
: .
...............
k. Genetalia
Inspeksi
: .
...............
Palpasi
: .
...............
l. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan
: .
...............
...............
Kiri
: .
...............
Ekstremitas Bawah
Kanan
: .
...............
...............
Kiri
: .
...............
..............
m. Antopometri

n. Nutrisi dan Cairan

Keterangan
Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Minum
Frekuensi
Jenis minuman

Sebelum sakit

Saat sakit

Keterangan :

o. Eliminasi
BAB
Keterangan
Waktu
Frekuensi
Warna
Konsistensi

Sebelum sakit

Saat sakit

Sebelum sakit

Saat sakit

BAK
Keterangan
Frekuensi
Warna

Keterangan : .

D. Pemeriksaan Penunjang
Hari/ Tanggal : ..
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

E. Terapi
Jenis Terapi

Dosis

Rute

Indikasi & Cara Kontraindikasi

Kerja

Efek Samping

F. Analisa Data
NO

Data

Masalah

Etiologi

Diagnosa

TTD

G. Perencanaan
NO TGL NO DX
INTERVENSI
/JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
KEP
HASIL

TTD

H. Implementasi
TGL/

NO.

JAM

DX

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

I. Evaluasi
NO

TGL/JAM

NO. DX

EVALUASI

TTD