NO TGL/JAM

1. 11/12/2014

NO DX
1
S:O:
Pasien tampak lemah

EVALUASI

TD= 92/70 mmHg

HR= 98 x/menit

RR=19 x/menit

S= 37,10C

SpO2= 100%

Kesadaran pasien semi koma (E2M4VETT), terpasang ETT, terpasang ventilator

Suara napas ronchi kering, pasien tampak sesak, dan keluar sekret

A:
Memasang Mayo untuk mematenkan jalan nafas
Melakukan Suction
Memasang Ventilator
P:
Monitor Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
Pantau adanya sekret, jika ada lakukan suction
Monitor penggunaan alat bantu nafas
S:O:
Pasien terlihat kejang

Terdapat luka dibagian kepala dengan diameter 20 cm, terpasang selang drain pada kepala

Terdapat gerakan mata berpencar dan ekspresi wajah menahan nyeri

TTD
Diana
Anggi
Nita
Yeni
Fikih

A:
Injeksi phenytoin 50mg/ml sesuai advis dokter

Membatasi pengunjung

P:
Observasi luka post op
Tetap batasi pengunjung
S:O:
Di area luka tidak terdapat tanda kemerahan

A:
Kolaborasi terapi obat :
Piracetam 3 gr
Dexametasone
Asam tranexamat 500mg
Ketorolac 10 mg

Ranitidine 10mg
Elibotik 500 mg

12/12/2014

P:
Monitor tanda-tanda infeksi di area luka
S:

O:
Keadaan umum pasien terlihat baik (E4M5V6)

Diana
Anggi
Nita

TD= 115/88 mmHg

Yeni

RR= 22 x/menit

Fikih

HR= 86 x/menit

T = 36,5 oC

A:
Melakukan suction pukul 7.40 dan 14.10
Tidak terjadi tanda-tanda hipoventilasi, tidak terlihat sianosis
Ventilator di lepas pukul 03.00
KU klien membaik

P:

S:

Monitor Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital

Pantau adanya sekret
Monitor pernafasan setelah di lepas ventilator
Pasien mengatakan nyeri kepala
P : nyeri luka post op. craniotomy
Q : nyeri seperti terkena luka bakar
R : nyeri dirasakan pada kepala bagian parietal
S : 6 dari 0-10
T: nyeri muncul kapan saja

O:
Nampak luka dibagian kepala dengan diameter 20 cm

Pasien Nampak meringis kesakitan

A:

Kolaborasi pemberian terapi analgesic

Ranitidine 10 mg

Ketorolac 10 mg,

membatasi pengunjung

P:

Kaji skala nyeri kembali

Observasi reaksi non verbal

S:
Pasien mengatakan segar setelah mandi
O:
Pasien terlihat lebih bersih dan segar
T : 36,5 oC
A:
Tidak ada kemerahan pada kulit pasien
Kolaborasi antibiotik dan anti inflamasi
omeprazole 20 mg
dexametazone 2 ml
asam tranexamat 500 mg

P:
Monitor tanda-tanda infeksi
Jaga kebersihan klien dan lingkungan klien
3

13/12/2014

S:
O:
Keadaan umum pasien baik
Kesadaran Compos mentis
TD= 110/88 mmHg

RR= 22 x/menit

HR= 88 x/menit

Diana
Anggi
Nita
Yeni
Fikih

T = 36,6 oC

SpO2= 95 %

A:

Masih terdengar suara ronchi

P:

Monitor Ku dan TTV klien

Pindahkan ke ruang bangsal bedah

S:
Pasien mengatakan nyeri kepala
P : nyeri luka post op. craniotomy
Q : nyeri seperti digigit semut
R : nyeri dirasakan pada kepala bagian parietal
S : 4 dari 0-10
T: nyeri muncul kapan saja

Pasien mengatakan terasa sedikit nyeri saat medikasi

O:
Nampak luka dibagian kepala dengan diameter 20 cm

Luka pasien terliat bagus tidak rembes

A:
Perawatan luka ganti balutan pada area post op
P:
Kaji nyeri pada luka
Pindahkan ke ruang bangsal bedah

S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan badan terasa mendingan

Tidak nampak tanda kemerahan di area luka
Tampak bersih
Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
Jaga kebersihan klien dan lingkungannya
Pindahkan ke ruang bangsal bedah