(Tuliskan Identitas diri disini)

URN:
Nama Keluarga:
Given name(s):
Alamat:
Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:

Ureterolithotomy (Open)

A. Interpretasi/ Kebutuhan Budaya

Sebuah layanan interpretasi dibutuhkan?
Jika Ya, Adanya interpretasi yang berkualitas?
Dibutuhkan seorang dukungan budaya?
Jika Ya, is a Cultural Support Person present?

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

B. Kondisi dan Terapi

Dokter harus menjelaskan terkait dengan kondisi pasien:
(Dokter mendokumentasi kata-kata pasien sendiri)
...........................................................................................
...............................................................................
Kondisi ini membutuhtuhkan Prosedur tertentu.
(Dokumen untuk dokter meliputi tempat dan atau sisi
yang terkait dengan prosedur)
...............................................................................
...........................................................................................
...............................................................................
Berikut ini akan dilakukan:
Pengambilan batu dari ..................................... ureter
Ureter adalah sebuah tabung yang mengalirkan urine
dari Ginjal ke kandung kemih.
C. Resiko dari Ureterolithotomi (terbuka)
Terdapat beberapa resiko dan komplikasi terkait dengan
proseur ini. Meliputi hal-hal tersbut, tetapi tidak terbatas
pada berikut ini.
Resiko-resiko Umum
Infeksi dapat terjadi, sehingga membutuhkan
antibiotik dan perawatan lebih lanjut
Perdarahan dapat terjadi dan kemungkinan
membutuhkan perbaikan di Ruang Operasi kembali.
Perdarahan akan lebih berat jika terdapat riwayat
konsumsi obat pengencer darah seperti Warfarin,
Asprin, Clopidogrel (Plavix atau Iscover) atau
Dipyridamole (Persantin atau Asasantin).
Bagian kecil dari Paru dapat kolaps, meningkatkan
resiko dari infeksi paru. Hal ini membutuhkan
antibiotik dan fisioterapi
Orang dengan Obesitas meningkatkan resiko infeksi
luka, infeksi paru, komplikasi jantung dan paru serta
trombosis.
Serangan Jantung atau stroke dapat terjadi karena
kontraksi jantung.
Adanya gumpalang darah di kaki (DVT)
menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada beberapa
kasus gumpalan tersebut dapat terpecah dan menuju
pada paru
Kematian sebagai hasil dari prosedur ini dapat terjadi

Resiko-resiko Spesifik
Kebocoran urine dapat disebabkan karena adanya
pemotongan pada ureter. Kebocoran dapat terjadi
pada permukaan dan berkembang seiring berjalannya
waktu.
Penyempitan pada ureter dapat berkembang ditempat
batu tersebut diambil. Hal ini menyebabkan
kerusakan pada ginjal
Batu atau bagian-bagiannya dapat tidak ditemukan
dan bergerak kebawah menuju kandung kemih atau
kembali kearah ginjal. Batu atau fragmenfragmennya menjadi tidak dapat diambil.
Perdarahan dalam di cavum abdomen. Hal ini
membutuhkan pemberian cairan pengganti atau
operasi segera.
Infeksi seperti Pus di cavum abdomen. Hsl ini
membutuhkan drainase dengan operasi dan terapi
antibiotik.
Terutama pada laki-laki, dimungkinkan ada kesulitan
pada aliran urine. Kateter dibutuhkan dipasang di
kandung kemih untuk mengalirkan urine. Ini bersifat
sementara hingga kandung kemih kembali pulih.
Dapat terjadi paralisis pada usus atau sumbatan
setelah operasi. Hal ini menyebabkan adanya aliran
balik dari cairan di usus ditandai dengan kembung
dan muntah. Hal ini membutuhkan penanganan
segera.
Kelemahan dari hasil luka adalah adanya benjolan
dalam jangka pendek. Dalam jangka panjang
menyebabkan hernia dan membutuhkan operasi
segera.
Pada beberapa orang, penyembuhan luka menjadi
abnormal dimana luka dapat menjadi jaringan parut
yang tebal, merah dan nyeri
Adhesi (perlenketan pada jaringan parut) dapat
terbentuk dan menyebabkan sumbatan usus. Dapat
terjadi sebagai komplikasi dalam waktu pendek dan
panjang sehingga membutuhkan operasi segera.
D. Resiko yg signifikan dan pilihan prosedur
(Dokter mendokumentasikan ditempat yang disediakan,
dilanjutkan pada resume medis jika diperlukan)
...........................................................................................
...............................................................................
E. Resiko tidak menggunakan prosedur ini
(Dokter mendokumentasikan ditempat yang disediakan,
dilanjutkan pada resume medis jika diperlukan)
...........................................................................................
...............................................................................

F. Anestesi
Prosedur
ini
membutuhkan
anestesi
(Dokter
mendokumentasikan tipe anestesi setelah didiskusikan)
...........................................................................................
...........................................................................................
...............................................................................
G. Persetujuan Pasien
Saya mengakui bahwa
Kondisi medis saya dan prosedur yang diusulkan,
meliputi pilihan terapi jika dokter menemukan
sesuatu yang diluar perkiraan. Saya mengerti dengan
resikonya, termasuk resiko yang bersifat spesifik bagi
saya.
Anestesi yang dibutuhkan untuk prosedur ini. Saya
mengerti dengan resikonya, termasuk resiko yang
bersifat spesifik bagi saya.
Prosedur atau terapi pilihan lain yang terkait dan
hubungannya dengan resikonya
Prognosis saya dan resiko jika tidak melakukan
prosedur ini
Bahwa tidak ada jaminan yang dapat dibuat oleh
prosedur ini yang akan memperbaiki kondisi
kesehatan saya meskipun telah dilakukan tindakan
yang profesional.
Prosedur ini meliputi transfusi darah.
Jaringan dan darah dapat diambil dan digunakan
untuk diagnosis atau penatalaksanaan dari kondisi
saya, diambil dan dibuang oleh Rumah sakit
Jika terjadi keadaan yang mengancam jiwa selama
prosedur berlangsung, akan dilakukan tindakan
berdasarkan dari diskusi saya dengan dokter atau
rencana resusitasi akut saya.
Seorang dokter adalah sebagai konsultan prosedur
tersbut. Saya mengerti dokter harus mengikuti
pelatihan lebih lanjut.
Saya telah memberi Pasien lembar informasi:
Tentang Prosedur anestesi
Ureterolithotomi (terbuka)
Saya telah mengajukan pertanyaan dan kekhawatiran
saya kepada dokter tentang kondisi saya, prosedur
dan resiko yang mungkin terjadi dan pilihan terapi.
Petanyaan dan kekhawatiran saya telah didiskusikan
dan dijawab hingga saya puas.
Saya mengerti bahwa saya memiliki hak untuk
mengubah pikiran saya setiap saat, termasuk setelah
menandatangani formulir ini, tapi sebaiknya setelah
saya diskusikan dengan dokter.
Saya memahami bahwa gambar atau rekaman video
dapat dicatat sebagai bagian selama prosedur saya
berlangsung dan gambar atau rekaman video itu akan
membantu dokter untuk memeberikan pengobatan
yang tepat.

Berdasarkan Pernyataan diatas,

Saya meminta untuk dilakukan prosedur
Nama Pasien : ...........................................
Tanda tangan : ...........................................
Tanggal
: ...........................................
Pasien yang tidak memiliki kapasitas memberikan
persetujuan
Persetujuan harus diperoleh dari pembuat keputusan
pengganti dalam urutan dibawah ini:
Apakah pasien memiliki Advance Health Directive (AHD)?

Ya

Tidak

Lokasi salinan asli atau sertifikat dari AHD:

.................................................................................
.................................................................................
................
Nama dari pengganti pengambil keputusan:
.................................................................................
Tanda tangan : ........................................................
Hubungan dengan pasien : .....................................
Tanggal : ..................................
Sumber otoritas pengambil keputusan (pilih)
Ditujunjuk wali oleh pengadilan
Jaksa/ sidang urusan kesehatan dibawah AHD
Jaksa Kesehatan
Jika buka salah satu diatas, wali dewasa yang
memberikan persetujuan pengadilan Ph.1300

H. Pernyataan Dokter
Saya telah menjelaskan kepada pasien tentang
semua hal-hal selama pasien memberikan
persetujuan (poin G) dan menurut saya pasien/
pengganti pengambil keputusan menengrti
tentang informasi tersebut.
Nama
dokter
atau
perwakilannya : ....................................................
........................
Penunjukkan : .....................................................
Tanda tangan : ....................................................
Tanggal : ............................................................
I. Pernyataan perantara
Saya telah memberikan terjemahan dalam bahasa
......................................................
(tuliskan
bahasa pasien disini) tentang formulir
persetujuan dan membantu dalam penerjemahan
verbal dan informasi tertulis yang diberikan
kepada pasien/ keluarga pasien atau wali/
pengganti pengambil keputusan oleh dokter.
Nama perantara: ...............................................
Tanda tangan : ....................................................
Tanggal : ............................................................

Consent Information - Patient

Copy
Ureterolithotomy (Open)
Page 1 of 1
The State of Queensland (
Queensland Health), 2011
Permission to reproduce should be sought from ip_officer@health.qld.gov.au

03/2011 - v4.00

1. Apa

yang saya perlu tahu tentang

prosedur ini?

Ureterolithotomy merupakan prosedur bedah terbuka

yang
akan menghilangkan batu dari ureter. Ureter adalah
tabung yang mengalirkan urin dari ginjal ke kandung
kemih.

2. Anastesi
Lihat lembar informasi Tentang anestesi Anda untuk
informasi tentang anestesi dan risiko yang terlibat. Jika
Anda ada yang dikhawatirkan, bicarakan ini dengan
dokter Anda.
Jika Anda belum diberikan lembar informasi,
silakan meminta satu.

3. Apa saja risiko prosedur spesifik ini ?

Ada risiko dan komplikasi dengan prosedur ini.
Mereka termasuk tetapi tidak terbatas pada berikut
ini.

Resiko umum:

Infeksi dapat terjadi, yang membutuhkan

antibiotik dan perawatan lebih lanjut
Perdarahan bisa terjadi dan mungkin perlu
kembali ke ruang operasi. Perdarahan lebih
sering terjadi jika Anda telah mengonsumsi
obat pengencer darah seperti sebagai
Warfarin, Asprin, Clopidogrel (Plavix atau
Iscover) atau Dipyridamole (Persantin atau
Asasantin).
Sebagian kecil paru-paru dapat runtuh,
meningkatkan risiko infeksi dada. Ini
mungkin perlu antibiotik dan fisioterapi.
Peningkatan risiko terjadi pada orang
gemuk, infeksi luka,
infeksi dada, komplikasi jantung dan paruparu, dan
trombosis
Serangan jantung atau stroke dapat terjadi
karena
ketegangan pada jantung
Bekuan darah di tungkai (DVT)
menyebabkan rasa sakit dan
pembengkakan. Dalam kasus yang jarang
terjadi bagian dari bekuan bisa pecah lepas
dan pergi ke paru-paru.
Kematian akibat prosedur ini mungkin
terjadi
risiko spesifik:

Kebocoran urin dapat berkembang dari

pemotongan di
ureter. Hal ini dapat bocor ke permukaan kulit
dan
dapat terus untuk beberapa waktu.
Sebuah penyempitan tabung dapat terjadi di
lokasi di mana batu itu dihilangkan. Hal ini dapat
menyebabkan kerusakan pada ginjal.
Batu atau bagian dari itu mungkin tidak dapat
ditemukan dan dapat bergerak turun ke
kandung kemih atau kembali ke ginjal. Batu atau
fragmen mungkin tidak dapat untuk dihilangkan.
Perdarahan jauh di rongga perut. ini mungkin
membutuhkan penggantian cairan atau operasi
lanjut.
Infeksi seperti koleksi nanah dalam
rongga perut. Ini mungkin perlu bedah
drainase dan terapi antibiotik.

Terutama dalam laki-laki, mungkin ada

kesulitan dalam berkemih. Sebuah tabung
(kateter) mungkin perlu dimasukkan ke
dalam kandung kemih untuk mengalirkan
urin. ini biasanya bersifat sementara sampai
kandung kemih pulih
Usus mungkin lumpuh atau tersumbat
setelah
operasi. Hal ini dapat menyebabkan
penumpukan cairan dalam usus dengan
keluhan kembung dan muntah. Ini mungkin
perlu perawatan lebih lanjut
Kelemahan dalam luka yang
mengakibatkan luka meledak dalam jangka
pendek. Hernia bisa terjadi dalam jangka
panjang yang membutuhkan operasi lebih
lanjut.
Pada beberapa orang, penyembuhan luka
mungkin abnormal dan luka dapat menebal
dan
memerah dan bekas luka mungkin
menyakitkan
Adhesi (pita jaringan parut) dapat terbentuk
dan menyebabkan penyumbatan usus. Ini
bisa menjadi komplikasi jangka pendek atau
jangka panjang dan mungkin perlu operasi
lebih lanjut

Catatan untuk dibicarakan dengan dokter tentang:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................