PEMERINTAH KOTA XX

UPTD PUSKESMAS …
Jln. ……. Telp. ….
E-mail …
Kode Pos …

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …

Nomor : …….

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XX

NOMOR … TAHUN … TENTANG JENIS-JENIS LAYANAN DI PUSKESMAS …

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS … ,

Menimbang : a. bahwa setelah dilaksanakan evaluasi terhadap Visi Misi,

Motto, Tata Nilai, Strategi Serta Tujuan dan Fungsi
Puskesmas di UPTD Puskesmas … atas dasar
permintaan masyarakat, maka perlu dilakukan
penyempurnaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut pada
point a, perlu Menetapkan Perubahan Atas Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas … Nomor … Tahun … Tentang
Jenis-jenis Layanan Puskesmas
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-undang No.10 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Pemerintah …..;
3. Permenkes RI No. 43 Tahun … tentang Puskesmas;
4. Perda … no. … Tahun … tentang pembentukan
oraganisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis dinas
pada Dinas Kesehatan;
5. Peraturan … no. … Tahun … tentang tugas pokok fungsi
dan urainan tugas unit Dinas Kesehatan …;
6. Rencana Jangka panjang Menengah daerah (RPJMD) …
Tahun 2017- 2022
7. Dokumen Resntra Dinas Kesehatan …;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS … TENTANG JENIS-
JENIS LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS … .
KESATU : Jenis-jenis layanan yang diselenggarakan oleh UPTD
Puskesmas … sebagai mana pada lampiran …. yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini.
KEDUA : Setiap petugas yang memberikan layanan, harus sesuai
dengan Visi, Misi, dan Tata Nilai Puskesmas …., serta
berpedoman pada standar, ketentuan teknis dan regulasi
terkait.
KETIGA : Para Penanggung Jawab dan Kasubbag Tata Usaha harus
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap setiap
 layanan yang diberikan oleh Para Pelaksana

KEEMPAT : Hasil monitoring dan evaluasi, serta hasil umpan balik dari
masyarakat, harus dimonitor, ditindak lajuti dan
dilaporkan secara berkala 1 bulan sekali.

KELIMA : Surat Keputusan No: dinyatakan berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS ….

Nama Terang