KONSELING PRA TES HIV

No. Dokumen :

No. Revisi : 01
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 02

H. Maman Surahman, SPd,SKM,MM

UPTD PUSKESMAS CISAAT NIP. NIP. 19620601 198512 1 003

PENILAIAN
LANGKAH-LANGKAH Perbaikan RTL
Tidak
Dilakukan
dilakukan
1. Apakah petugas memeriksa ulang kode klien dalam
formulir

2. Apakah Petugas memperkenalan diri dan berupaya

membangun kepercayaan

3. Apakah Petugas menanyakan alas an kunjungan

4. Apakah Petugas melakukan penilaian factor risiko

dengan menggunakan pertanyaan terbuka

5. Apakah Petugas memberikan informasi dasar HIV

6. Apakah Petugas memberikan waktu kepada klien

untuk bertanya dan berdiskusi tentang cara
menyesuaikan diri dengan status HIV

7. Apakah Petugas melakukan penilaian system

dukungan dan penilaian kondisi kejiwaan jika
diperlukan

8. Apakah Petugas menjelaskan tentang konfidensialitas

9. Apakah Petugas menyampaikan informed consent

untuk ditanda tangani bila klien dengan sukarela setuju
untuk dites HIV

10. Bilamana klien menolak untuk tes HIV, klien tidak

melakukan penandatanganan informed consent

11. Apakah Petugas membuat janji untuk pertemuan

berikutnya

12. Apakah Setelah klien menandatangani informed

consent, petugas membuat surat rujukan internal ke
laboratorium untuk permohonan dilakukan tes HIV

JUMLAH