PENILAIAN KEPUASAN PELANGGAN

Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
DAFTAR Tgl.Diberlaku :
TILIK UPT
Halaman : Puskesmas
Dinkes.Kota Sekupang
Batam
Ditetapkan Kepala UPT Drg. Anna Hashina
Puskesmas Sekupang NIP. 19700221 200212 2 004

N LangkahKegiatan Ya Tida TidakBerlaku

o k
1 Apakah ada petugas yang melakukan survei
penilaian kepuasan pelanggan setiap minggu di
setiap unit pelayanan?

2 Apakah ada petugas yang menginformasikan atau

memberikan formulir survei pelanggan yang berisi
sejumlah pertanyaan atau dengan cara memasukkan
stiker kepuasan pelanggan kepada pengunjung
puskesmas?

3 Apakah ada petugas yang meminta persetujuan

kepada pengunjung secara lisan yang menerima
formulir,sebelum pengunjung mengisi formulir?

4 Apakah ada petugas yang menjelaskan tata cara

pengisisan formulir dan menerangkan bahwa formulir
dapat diisi sepanjang pelayanan berlangsung?

5 Apakah ada pengunjung puskesmas yang

mengembalikan formulir kedalam kotak kepuasan
dan keluhan pelanggan atau dengan cara
memasukkan stiker kepuasan pelanggan ke dalam
 kotak survei pengunjung dengan cara memilih stiker
sangat puas,puas dan tidak puas pada akhir
pelayanan?

6 Apakah ada petugas yang melakukan evaluasi

kepuasan pelanggan dilakukan setiap satu bulan
sekali berdasarkan saran dan kritik yang
disampaikan dalam formulir survei pelanggan dan
didiskusikan bersama dengan unit-unit terkait untuk
tindak lanjutan?

Jumlah
Compliance Rate
(CR)

……………………………………………
Observer Tindakan