KEPUTUSAN …………………..

NOMOR : ........................
TENTANG

PENGATURAN PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

KEGIATAN UKM

Menimbang : A bahwa UPT Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk

menunjang Operasional Dinas dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat di lingkungan
Pemerintah .........................yang mempunyai fungsi pelayanan
kesehatan strata pertama, pemberdayaan masyarakat di bidang
kesehatan dan penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan;
B bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud
puskesmas mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya
kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan dimasyarakat;
C bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu Penetapan
Uraian Tugas Pokok dan Wewenang yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan....................................;

Mengingat : 1 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;

2 Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

3 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
4
Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang
5 Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
6 Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehtan di Kabupaten
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
7 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
 Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Bupati.......Nomor ...............tentang Fungsi, Rincian

8 Tugas, dan Tata Kerja Dinas Kesehatan.....................;

Peraturan Bupati..........Nomor ..................tentang
Pembentukan, Susunan, Kedudukan, Fungsi dan Rincian
Tugas Unit Pelaksana Teknis Penyelenggara Jaminan
9
Kesehatan Daerah Dan Pusat Kesehatan Masyarakat Pada
Dinas Kesehatan………………….;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN .....................TENTANG PENGATURAN

PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM;
PERTAMA Memberlakukan pengaturan perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan yang tercantum di
dalam SPO Pengaturan Perubahan Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Kegiatan UKM;
KEDUA Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di kemudian
hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

PUB Puskesmas