FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU : ................................................ KECAMATAN : Negeri Agung

KAMPUNG : ................................................ BULAN :
PUSKESMAS : Negeri Agung TAHUN : 2019
Kegiatan
a n Umur Hasil pemeriksaan
ng sehari-hari
No Nama Lansia nju
Ku 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mengetahui Ketua kader Posyandu .............................
Penanggung Jawab Kampung

__________________
___________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
No Nama Lansia Penyuluhan Ket.
Ggn Ggn Ggn Ggn Lansia
Pengliha Pendeng Diobati Dirujuk B L S
Ginjal Kognitif
tan aran
1 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui Ketua kader Posyandu .............................

Penanggung Jawab Kampung

__________________
_________________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : Negeri Agung

KECAMATAN : Negeri Agung
BULAN ...................................................
: Februari 2020

Sasaran Kunjungan Jumlah Lansia dengan Kelainan

Usia ≥ 60 tahun yang Kegiatan
diskrining kesehatannya
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 Sehari-hari IMT Tek. Darah
No Nama Desa Kolesterol
Posy Wredha Ggn ME Hb Kurang tinggi DM As. Urat tinggi
Kemandirian
L P L P L P L P L K T R
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Negeri Agung 1 0 18 20 17 21 5 7 2 5 0 9 0 8 0 7 0 4 0 5 1 1 0 0 0 1 1 2 0 1

2 Bandar Dalam 1 0 50 40 38 31 22 19 1 6 1 9 1 6 1 6 0 5 0 5 1 2 1 1 1 1 2 1 0 0

3 Pulau Batu 1 0 32 21 20 12 4 3 1 4 0 8 0 7 1 6 0 4 0 4 0 1 1 1 0 2 1 2 0 0

4 Karya agung 1 0 24 25 29 23 14 10 1 5 1 8 0 6 0 7 0 4 0 4 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0

5 Penengahan 1 0 17 15 11 12 9 8 1 6 0 8 1 7 0 7 0 4 0 4 2 1 1 0 1 2 2 1 1 1

6 Sunsang 1 0 24 27 12 18 18 15 0 7 0 9 0 8 1 7 0 5 1 4 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1

7 Kota Baru 1 0 20 28 10 14 10 8 1 5 1 9 0 6 1 7 0 5 0 5 1 2 0 0 1 1 1 2 1 1

8 Gedung Menang 1 0 14 17 21 14 10 8 1 6 0 10 1 6 0 7 0 5 0 5 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

9 Gedung Harapan 1 0 38 42 32 28 14 9 1 6 0 9 0 7 0 7 0 5 1 6 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1

10 Kali Papan 1 0 98 107 80 92 41 26 1 9 1 12 1 10 2 8 0 5 1 5 0 2 0 0 0 2 2 1 1 1

11 Gedung Jaya 1 0 13 15 12 10 8 10 1 5 0 8 0 7 0 6 0 4 0 5 1 0 1 2 1 1 1 1 1 0

12 Way Limau 1 0 14 12 10 8 5 7 2 7 1 8 1 7 0 6 0 6 0 5 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1

13 Sumber Rejeki 1 0 28 36 14 12 11 9 1 7 1 8 1 8 1 6 0 5 0 6 0 1 0 0 0 1 2 1 0 0

JUMLAH 13 0 390 405 306 295 171 139 14 78 6 115 6 93 7 87 0 61 3 63 10 14 9 9 8 15 15 15 9 8

Mengetahui Negeri Agung, 25 februari 2020

Ka. UPT Puskesmas Negeri Agung Pengelola Program Usila

Ketut Sulastini Amd.Keb

Dini Tri Merti SKM.
NIP: 198405272008042001 NIP. 198904152017042001
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : Negeri Agung

KECAMATAN : Negeri Agung
BULAN : ....................................... 2020

Pengobatan
Konseling
Jml Lansia
Ggn Jumlah Panti Jumlah
Ggn Ggn dgn kelainan Pemberdayaan
No Nama Desa Ggn ginjal pendengara Lain-lain Penyuluhan Wredha Kunjungan Ket.erangan

k
ti
kognitif Penglihatan Lansia

Diruju
Dioba
n dibina Rumah
B L S
L P L P L P L P L P L P

1 2 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Negeri Agung 0 1 0 0 2 2 1 2 5 4 4 1 6 1 10

2 Bandar Dalam 0 0 1 0 0 2 1 0 3 5 2 2 7 0 10

3 Pulau Batu 0 0 1 1 1 0 1 0 2 5 1 2 5 1 7

4 Karya agung 0 0 0 0 3 1 1 2 2 3 2 3 3 1 6

5 Penengahan 1 1 0 0 1 1 2 1 0 3 2 2 2 0 7

6 Sunsang 0 0 0 0 1 0 0 0 3 3 2 1 2 1 6

7 Kota Baru 0 0 0 0 2 2 1 0 2 2 2 1 3 0 7

8 Gedung Menang 0 0 0 0 0 0 1 0 3 3 2 2 1 0 6

9 Gedung Harapan 0 0 0 0 2 0 0 1 2 4 3 1 3 1 7

10 Kali Papan 3 0 2 0 3 2 2 5 6 5 3 3 4 3 14

11 gedung jaya 0 0 0 0 0 0 1 0 3 3 1 3 2 0 12

12 way limau 0 0 2 2 1 0 0 0 2 1 2 1 2 1 9

13 sumber rejeki 1 2 0 0 1 0 1 0 2 1 2 2 3 0 9

JUMLAH 5 4 6 3 17 12 12 11 35 42 28 24 43 9 110

Negeri Agung, 25 februari 2020

mengetahui
Pengelola Program Usila
ka Upt Negeri Agung

Ketut Sulastini Amd.Keb

Dini Tri Merti SKM.
NIP: 198405272008042001 NIP. 198904152017042001
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI KAMPUNG

KAMPUNG : ...................................................
PUSKESMAS : Negeri Agung
BULAN : ........................................ 2019

Sasaran Kunjungan Jumlah Lansia dengan Kelainan

Usia ≥ 60 tahun yang Kegiatan
diskrining kesehatannya
Jumlah
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 Sehari-hari IMT Tek. Darah
No NAMA POSYANDU Panti Kolesterol As. Urat
Posy Ggn ME Hb Kurang DM
Wredha Kemandirian tinggi tinggi
L P L P L P L P L K T R
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

JUMLAH

.................................., .................................2019
Penanggung Jawab Kampung

_________________________
NIP.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI KAMPUNG

PUSKESMAS : Negeri Agung

KECAMATAN : Negeri Agung
BULAN : .........................................2019

Pengobatan
Jml Lansia Konseling
Ggn dgn Jumlah Panti Jumlah
Ggn Ggn Pemberdayaan
No NAMA POSYANDU Ggn ginjal pendengara Lain-lain kelainan Penyuluhan Wredha Kunjungan Ket.erangan

k
ti
kognitif Penglihatan Lansia

Diruju
Dioba
n dibina Rumah
B L S
L P L P L P L P L P L P

1 2 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

10

JUMLAH

.................................., .................................2019
Penanggung Jawab Kampung

_________________________
NIP.
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

KAMPUNG : KECAMATAN
PUSKESMAS : KABUPATEN / KOTA
TAHUN : PROVINSI

Tgl Pemeriksaan P3G

Umur* Status Fungsional
dan Lab Tingkat Kemandirian Ggn Mental Penilaian Risiko Penilaian
No Nama Alamat L/P Ggn Kognitif No Nama
(AKS/ADL)* Emosional Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 ≥ 70 1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
tahun tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gangguan Gangguan Ganggunan
Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Penyuluhan Pemberdayaan No Nama Januari
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl BB/TB TD Lain2

(IMT) (mmHg)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 1 2 40 41 42 43
nuari Februari Maret April Mei

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl Lain2 Tgl Lain2 Tgl Lain-lain Tgl
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Mei Juni Juli Agustus September

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
mber Oktober November Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan Jumlah tenaga yang mendapatkan
PUSKESMAS
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri
Jumlah Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
JUMLAH DESA / Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
NO. NAMA PUSKESMAS ( ≥ 60 tahun) Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Puskesmas Puskesmas
KELURAHAN (45-59 tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) Panti lansia
Werdha yg dengan yang Dokter Perawat
Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan
dibina Puskesmas Aktif Long Term Care
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
 DATA LAPORAN PROGRAM PEL

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Puskesmas Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
N PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol Asam urat

DM Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan Jumlah tenaga yang mendapatkan
PUSKESMAS
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri

Jumlah Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
JUMLAH DESA / Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
NO. NAMA KABUPATEN / KOTA ( ≥ 60 tahun) Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
KELURAHAN (45-59 tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) Panti lansia Puskesmas dengan Puskesmas yang
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan Long Dokter Perawat
dibina Puskesmas Aktif Term Care

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut Strata I Strata II Strata III
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T % % % % (Pratama) (madya) (Paripurna)
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

TOTAL
Laporan bulanan Laporan bulanan
Laporan tahunan Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Kabupaten Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

________________
 Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol
DM Asam urat tinggi Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14