Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6
1 2 3 4 5 6 7
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *)
15
15-20 liter/org/hr
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *)
40
40-60 liter/org/hr
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *)
100
100 liter/org/hr
30 Arsen -
0,01 mg/l
31 Fluorida -
1,5 mg/l
32 Total Kromium -
0,05 mg/l
33 Kadmium -
0,003 mg/l
34 Nitrit (sebagai NO2) -
3 mg/l
35 Nitrat (sebagai NO3) -
50 mg/l
36 Sianida -
0,07 mg/l
37 Selenium -
0,01 mg/l
38 Aluminium -
0,2 mg/l
39 Besi -
0,3 mg/l
40 Kesadahan -
500 mg/l
41 Khlorida -
250 mg/l
42 Mangan -
0,4 mg/l
43 pH -
6,5 - 8,5
44 Seng -
3 mg/l
45 Sulfat -
250 mg/l
46 Tembaga -
2 mg/l
47 Amonia -
1,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *)
jika sethun tidak
ada hujan sumber
v air sumur
mengering
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200 lux
109,2
51 Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *) 200 lux
74,1
52 Pencahayaan ruangan farmasi *) 200 lux
16,2
53 Pencahayaan ruangan Laboratorium *) 300 lux
-
54 Pencahayaan ruangan tindakan *) 300 lux
-
55 Pencahayaan ruangan gawat darurat *) 300 lux
309,4
56 Kelembaban *) 40 – 70 % Rh
-
57 Laju ventilasi udara *) 0,15 – 0,50 meter/detik
-
58 Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas ≤ 45 dB(A)
17,98
59 Kebisingan di luar bangunan Puskesmas ≤ 55 dB(A) 18,15
60 Particulate Matter( PM)2,5 *) ≤ 35 µg/m3
-
61 Particulate Matter (PM)10 ≤ 70 µg/m3
-
Kualitas Biologi
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3 -
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3
-
Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *)
-
65 Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *)
-
66 Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat
darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan
penerangan pada siang hari *)
v
Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN
67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *)
v
68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *)
v
Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN
III PANGAN
69 Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan v
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas *)
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki- 1 Kamar mandi dan WC
Laki dan Perempuan per 15 orang
-
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: 1 Kamar mandi dan WC
Laki-Laki dan Perempuan per 40 orang
-
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: 1 Kamar mandi dan WC
Laki-Laki dan Perempuan per 15 orang
-
Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: 3 Kamar mandi dan WC
Laki-Laki dan Perempuan per 10 orang
v
77 Jumlah tempat sampah 2 per ruangan
v
Persyaratan Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir
v
79 Puskesmas berpagar
v
80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
vektor
v
81 Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil
dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
v
82 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan v
84 Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mudah dibersihkan v
87 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin v
96 Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan
v
Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN
Limbah Cair
97 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai
yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *) -
98 Pada outlet IPAL dilakukan peemriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu *) -
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan
v
102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan
v
103 Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau
setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain
-
105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat
v
106 Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan
ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran *) v belum berijin
110 Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III
berijin *)
v
Persyaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa
(bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *) -
115 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus
(bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *) -
JUMLAH
untuk
sampel air
belum
SKOR 37.606838 dipriksanak
an,
menunggu
jadwal
REKOMENDASI :
perlu pemeriksaan rutin untuk pemeriksaan sampel air, pengususlan untuk pengadaan instalasi pengolah air limbah,
jika ada rehap atau pembangunan, disesuaikan dengan standart bangunan sesuai dengan peraturan
CATATAN :
Cara menghitung skor adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117) dikali 100%
Contoh : Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan skor sebagai berikut: 44/117*100
Skor = 100/117*100 % = 85,47%
Hasil Pengamatan IKL
STANDAR BAKU MUTU
I II
No Variabel KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN
DIPERKENANKAN
KESIMPULAN :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skore adalah 85,47 %
1. Nama Puskesmas :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6
1 2 3 5 7
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *)
15-20 liter/org/hr
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *)
40-60 liter/org/hr
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *)
100 liter/org/hr
22 Bau *)
23 Warna *) 15 TCU
24 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid) *)
500 mg/l
25 Kekeruhan *)
5 NTU
26 Rasa *)
27 Suhu *)
Suhu Udara ± 3 °C
30 Arsen *)
0,01 mg/l
31 Fluorida *)
1,5 mg/l
32 Total Kromium *) 0,05 mg/l
33 Kadmium *)
0,003 mg/l
34 Nitrit (sebagai NO2) *)
3 mg/l
35 Nitrat (sebagai NO3) *)
50 mg/l
36 Sianida *)
0,07 mg/l
37 Selenium *)
0,01 mg/l
38 Aluminium *)
0,2 mg/l
39 Besi *) 0,3 mg/l
40 Kesadahan *)
500 mg/l
41 Khlorida *)
250 mg/l
42 Mangan *)
0,4 mg/l
43 pH *)
6,5 - 8,5
44 Seng *)
3 mg/l
45 Sulfat *)
250 mg/l
46 Tembaga *)
2 mg/l
47 Amonia *)
1,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *)
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200 lux
56 Kelembaban *) 40 – 70 % Rh
Kualitas Biologi
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *)
III PANGAN
69 Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas *)
Perempuan)
76 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki- 1 Kamar mandi dan
Laki dan Perempuan WC per 15 orang
Persyaratan Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir
79 Puskesmas berpagar
80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor
81 Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil
dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
82 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
84 Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mudah dibersihkan
87 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin
89 Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang
disabilitas, harus terbuka ke luar
91 Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan
tidak boleh tergenang
95 Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan
saringan (kamar mandi, WC), dll)
96 Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan
STANDAR BAKU MUTU HASIL
Limbah Cair
97 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai
yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
98 Pada outlet IPAL dilakukan peemriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu *)
100 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung
tangan dan sepatu
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan
102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan
103 Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau
setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain
105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat
109 Terseedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan)
110 Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III
berijin *)
Persyaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa
(bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
115 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus
(bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
JUMLAH
SKOR
REKOMENDASI :
CATATAN :
Cara menghitung skor adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117) dikali 100%
Contoh : Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan skor sebagai berikut:
Skor = 100/117*100 % = 85,47%
KESIMPULAN :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skore adalah 85,47 %