LAPORAN EVALUASI RUMAH SEHAT

(F.2 KESEHATAN LINGKUNGAN)

DI PUSKESMAS LINGGAR

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer

Program Internsip Dokter Indonesia

DisusunOleh :
dr. Rezza Ikramullah

Pendamping:
dr. Hj. Emi Sukmawati

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSKESMAS LINGGAR
RANCAEKEK
2018

BERITA ACARA
 Pada hari Kamis, 20 Desember 2018 telah dilaksanakan kegiatan oleh dr.Rezza
Ikramullah, Dokter peserta Program Internsip Dokter Indonesia yang ditempatkan di
Puskesmas Linggar. Rincian pelaksanaan kegiatan tersebut diantaranya :
Jenis Kegiatan : Evaluasi Rumah Sehat
Tempat : RW 23 Desa Jelegong
Sasaran : Rumah RW 23 Desa Jelegong

Demikian berita acara ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping

dr. Hj. Emi Sukmawati

NIP. 197001191999032002
LAPORAN

Tanda Tangan

Nama Peserta : dr. Rezza Ikramullah

Tanda Tangan

Nama Pendamping : dr. Hj. Emi Sukmawati

Nama Wahana : Puskesmas Linggar

Kegiatan : Evaluasi Rumah Sehat
: Warga mengetahui tentang kondisi rumah dan
lingkungannya berdasarkan kriteria rumah sehat. Selain
Tujuan
itu diharapkan warga mampu menerapkan apa yang
sudah diketahui berdasarkan hasil kegiatan evaluasi ini.
Hari / Tanggal : Kamis, 20 Desember 2018 Pukul 09.30
Tempat : RW 23 Desa Jelegong

Borang Penilaian Rumah Sehat

 BAHAN PENILAIAN NILAI
A. Komponen rumah
1. Langit-langit
0 = Tidak ada
1 = Ada, kotor dan rawan kecelakaan
2 = Ada,bersih dan tidak rawan kecelakaan
2. Dinding
1 = Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu atau ilalang)
2 = Semi permanen/setengah tembok/ pasangan bata atau batu
yang tidak kedap air
3 = Permanen ( tembok, pasangan batu bata atau batu yang
diplester), papan kedap air.
3. Lantai
0 = Tanah
1 = Papan/ anyaman bambu yang dekat dengan tanah/ plesteran
retak
2 = Diplester/ ubin/ keramik/ papan/ rumah panggung
4. Jendela kamar
0 = Tidak ada
1 = Ada

5. Jendela ruang keuarga

0 = Tidak ada
1 = Ada
6. Ventilasi
0 = Tidak ada
1 = Ada, tetapi luasnya < 10% luas lantai
2 = Ada, luas ventilasi ≥ 10% luas lantai
7. Sarana pembuangan asap dapur
0 = Tidak ada
1 = Ada, luas tabung ventilasi/asap dapur ≤ 10% dari luas
lantai dapur
2 = Ada, dengan lubang ventilasi ≥ 10% luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna atau ada exhaust fan atau ada
peralatan lain yang sejenis )
8. Pencahayaan
0 = Tidak terang, tidak bisa dipergunakan untuk membaca
1 = Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
normal
2 = Terang dan tidak silau sehingga dapa dipergunakan untuk
 membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi
1. Sarana Air Bersih ( SGL/SPT/PP/KU )
0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
kesehatan
2 = Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
3 = Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
4 = Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
2. Jamban
0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
2 = Ada, bukan leher angsa ada tutup ( leher angsa ), disalurkan
ke sungai/kolam
3 = Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank
4 = Ada, leher angsa, septic tank
3. Sarana Pembuangan Air Limbah
0 = Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
rumah
1 Ada, diresapkan mencemari sumber air ( jarak dengan sumber
air < 10 m)
2 = Ada, dialirkan ke selokan terbuka
3 = Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air ( jarak
dengan sumber air ≥ 10 m)
4 = Ada, dialirkan ke selokan tertutup ( saluran kota ) untuk
diolah lebih lanjut
4. Sarana Pembuangan Sampah
0 = Tidak ada
1 = Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
2 = Ada, kedap air dan tidak tertutup
3 = Ada, kedap air dan tertutup
C. Perilaku Penghuni
1. Membuka jendela kamar tidur
0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari dibuka
2. Membuka jendela ruang keluarga
0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari dibuka
3. Membersihkan rumah dan halaman
 0 = Tidak pernah
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari
4. Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
0 = Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan
1 = Kadang-kadang dibuang ke jamban
2 = Setiap hari di buang ke jamban
5. Membuang sampah pada tempat sampah
0 = Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan
1 = Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
2 = Setiap hari di buang ke tempat sampah

Hasil penilaian rumah = Nilai x Bobot

Keterangan Pembobotan
Pembobotan terhadap kelompok rumah, kelompok sarana sanitasi dan
kelompok perilaku penghuni berdasarkan teori Bloom, dimana diinterpretasikan
terhadap :
Dalam hal rumah sehat presentase Pelayanan Kesehatan dan Keturunan
diabaikan, sedangkan untuk penilaian Lingkungan dan Perilaku dapat dijelaskan
sebagai berikut.
Pemberian bobot penilaian rumah diberikan pada masing-masing
indikator:
a) Bobot komponen rumah = 31 x bobot = 372
b) Bobot Sarana Sanitasi = 25 x bobot = 300
c) Bobot Perilaku Penghuni = 44 x bobot = 308
Interpretasi :
1. Rumah Sehat = 1068 – 1200
2. Rumah Tidak Sehat = < 1068 (980)
Lampiran
Foto Kegiatan