INSTRUMEN KESEHATAN LINGKUNGAN
Nama Kepala keluarga : Propinsi ACEH
Umur/tanggal lahir : Kota/Kab :
Pendidikan terakhir : Kecamatan :
Pekerjaan : Gampong :
Jumlah Anggota keluarga : Nama Surveyor:
A. Penilaian Rumah Sehat
01. Pagar halaman rumah
1. [ ] pagar cukup kuat dan teratur
2. [ ] pagar teratur tetapi tidak cukup kuat
3. [ ] tidak ada pagar
02. Pintu masuk pagar halaman rumah
1. [ ] pintu kokoh lengkap dengan kunci
2. [ ] pintu pagar baik tetapi tanpa kunci
3. [ ] tidak ada pintu
03. Halaman pekarangan rumah
1. [ ] bersih teratur dan tidak becek
2. [ ] agak kotor dan kurang teratur
3. [ ] kotor banyak sampah dan bau
04. Tumbuhan yang ditanam dikebun halaman/ pekarangan
1. [ ] tanaman teratur, terawat dan bersih
2. [ ] tanaman kurang teratur dan semak
3. [ ] kebun kotor, tidak terawat banyak sampah
05. Konstruksi bangunan rumah
1. [ ] konstruksi permanen dan memenuhi syarat tehnis kuat dan awet
2. [ ] konstruksi semi permanen memenuhi syarat tehnis
3. [ ] konstruksi semi permanen, tetapi tidak memenuhi syarat tehnis bangunan
06. Jendela-jendela rumah
1. [ ] cukup banyak dan memenuhi syarat
2. [ ] jumlah dan luas kurang dari syarat luas minimal
3. [ ] tidak ada jendela
07. Kebersihan didalam rumah
1. [ ] serba bersih dan teratur
2. [ ] debu dimeja
3. [ ] ada sarang laba-laba dan banyak debu
4. [ ] banyak debu, sampah dan sisa makanan berserakan
08. Penerangan alami didalam rumah
1. [ ] jelas untuk baca koran
2. [ ] samar-samar untuk baca koran
3. [ ] jelas untuk membaca judul koran
4. [ ] samar untuk membaca judul koran
5. [ ] sulit untuk membaca koran
09. Ventilasi didalam rumah
1. [ ] sejuk dan nyaman
2. [ ] banyak angin
3. [ ] panas sampai perlu kipas-kipas
4. [ ] sumpe, panas, pengap
B. Vektor penyakit yang sering hidup dalam rumah
01. Lalat
1. [ ] tidak ada lalat
2. [ ] 1-5 ekor lalat beterbangan
3. [ ] 1-10 ekor lalat beterbangan
4. [ ] lebih dari 10 ekor lalat terlihat
02. Kecoa
1. [ ] tidak ada kecoa
2. [ ] terlihat 3 ekor kecoa
3. [ ] terlihat lebih dari 3 ekor kecoa
03. Nyamuk
1. [ ] tidak ada nyamuk
2. [ ] terlihat 1-5 ekor nyamuk
3. [ ] terlihat lebih dari 5 dan ada yang menggigit
4. [ ] terlihat tidak terhitung
04. Tikus
1. [ ] tidak ada tanda-tanda ada tikus
2. [ ] sesekali terdengar suara tikus
3. [ ] terdapat kotoran tikus
4. [ ] tikus berkeliaran
C. Sarana Air Bersih
01. Dari mana mendapat air bersih
1. [ ] PDAM
2. [ ] air sumur sendiri
3. [ ] sumur umum
4. [ ] air hujan
5. [ ] sungai
02. Apakah keluarga cukup mendapat air bersih untuk sehari-hari
1. [ ] sudah cukup
2. [ ] kadang-kadang cukup
3. [ ] tidak cukup
03. Bila menggunakan sumur gali berapa jaraknya dengan septik tank (tempat pembuangan
kotoran)
1. [ ] lebih dari 10 meter
2. [ ] kurang dari 10 meter
04. Apakah sumur gali memenuhi syarat
1. [ ] lantai kedap air
2. [ ] lantai sumur retak-retak
3. [ ] bibir sumur kedap air
4. [ ] bibir sumur tidak kedap air
5. [ ] pengambilan bebas pencemaran
6. [ ] pengambilan tidak bebas pencemaran
7. [ ] dilengkapi dengan SPAL
05. Bak air mandi / simpanan air minum
1. [ ] bersih, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk
2. [ ] berlumut, ada 1-5 ekor jentik nyamuk
3. [ ] berlumut dan ada lebih 5 ekor jentik nyamuk
4. [ ] berlumut dan banyak jentik nyamuk
06. Apakah air yang diminum dimasak
1. [ ] ya
2. [ ] tidak
D. Pembuangan Tinja
01. Punya jamban
1. [ ] ya
2. [ ] tidak
02. Jenis Jamban
1. [ ] leher angsa
2. [ ] plengsengan
3. [ ] cemplung
03. Letak jamban
1. [ ] didalam rumah
2. [ ] diluar rumah
04. Konstruksi jamban
1. [ ] permanen
2. [ ] semi permanen
3. [ ] dari kayu
05. Keadaan jamban
1. Lantai
a. [ ] kedap air
b. [ ] retak - retak
2. Dinding
a. [ ] baik
b. [ ] tidak
3. Atap
a. [ ] tidak bocor
b. [ ] bocor
4. Situasi dalam rumah jamban
a. [ ] berbau
b. [ ] tidak berbau
5. Keadaan sekeliling
a. [ ] bersih
b. [ ] tidak bersih
6. Persediaan air
a. [ ] cukup
b. [ ] tidak cukup
7. Jarak dengan sumber air minum
a. [ ] 10 meter lebih
b. [ ] 6-9 meter
c. [ ] 1-5 meter
8. Kotoran disalurkan ke
a. [ ] Septik tank
b. [ ] beerput
c. [ ] zinput
d. [ ] terbuka
9. Jamban telah dipakai selama
a. [ ] dibawah satu tahun
b. [ ] 2-5 tahun
c. [ ] diatas 5 tahun
E. Penilaian Pengelolaan Sampah
1. Sampah rumah tangga yang dihasilkan dibuang ke
a. [ ] TPS
b. [ ] ditanam
c. [ ] dibakar
2. Bila sampah dikumpulkan ke TPS, apa menimbulkan bau
a. [ ] tidak bau
b. [ ] agak bau
c. [ ] sangat bau
3. Semua tong sampah di rumah tertutup
a. [ ] Ya
b. [ ] Kadang - kadang
c. [ ] Tidak
4. Tong sampah terbuat dari bahan
a. [ ] Fiber ( atom )
b. [ ] Kayu
c. [ ] Plastik
5. Semua jenis sampah di buang ke dalam satu tong sampah
a. [ ] Tidak
b. [ ] kadang – kadang
c. [ ] ya
F. Penilaian Limbah
1. Air limbah rumah tangga dibuang ke
a. [ ] septic tank
b. [ ] drainase
c. [ ] sembarang tempat
2. Jika air limbah dibuang ke drainase, apa airnya mengalir
a. [ ] mengalir
b. [ ] kadang-kadang mengalir
c. [ ] tidak mengalir
3. Model saluran pembuangan limbah rumah tangga
a. [ ] tertutup ( pipa )
b. [ ] terbuka ( selokan )
c. [ ] biarkan begitu saja
4. Di setiap saluran pembuangan limbah yang ada di rumah terdapat saringan
a. [ ] ada
b. [ ] tidak semua
c. [ ] tidak
5. Saluran pembuangan limbah terdapat vektor
a. [ ] tidak
b. [ ] kadang – kadang
c. [ ] ada
