INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR (SANDAS)

Nama KK :…………………………………………………………………………………. Kec. : Bajeng

Jumlah Jiwa : ………………………………………………………………………………… Kab. : Gowa
Dusun : ……………………………………………………………………………….. Propinsi : Sul-Sel
Desa/Kel : ……………………………………………………………………………….. Tgl periksa :………………………………..
No Perincian keadaan rumah Score
1 Pagar halaman rumah:
a. Cukup kuat dan teratur / terpelihara baik 5
b. Teratur/terpelihara baik, tetapi tidak cukup kuat/kokoh 3
c. Mempunyai pagar hidup (terbuat dari tanaman atau bunga) 1
d. Tidak ada pagar 0
2 Pintu masuk pagar halaman rumah :
a. Cukup kokoh lengkap dengan kunci untuk menutup 5
b. Cukup baik, tetapi kurang kuat konstruksinya dan tanpa kunci 3
c. Pintu pagar tanpa kunci 1
d. Tidak ada pintu pagar 0
3 Halaman/ Pekarangan rumah :
a. Bersih, teratur dan tidak becek 5
b. Agak kotor dan kurang teratur 3
c. Kotor, banyak sampah, becek dan berbau 0
4 Tumbuhan yang ditanam di kebun halaman / pekarangan rumah :
a. Tanaman teratur dan terawat, kebun terjamin kebersihannya 5
b. Tanaman teratur dan terawat tapi kebun kurang bersih 3
c. Tanaman kurang teratur dan ada sedikit semak-semak 1
d. Kebun kotor,tidak terawat,penuh semak-semak & banyak sampah 0
5 Konstruksi bangunan rumah :
a. Permanen,memenuhi syarat-syarat teknis,kuat dan awet 5
b. Semi permanen,memenuhi syarat-syarat teknis bangunan 3
c.Semi permanen,tetapi tidak memenuhi syarat-syarat teknis bangunan
(dikategorikan sebagai rumah sementara) 0
6 Jendela-jendela rumah :
a. Cukup banyak dan jumlah luas jendela memenuhi syarat, luas minimal sebanding
dengan luas rumah 5
b. Cukup banyak tapi tidak memenuhi syarat luas minimal 3
c. Jumlah jendela kurang dari syarat luas minimal 1
d. Tidak ada jendela 0
7 Kebersihan di dalam rumah :
a. Serba bersih dan teratur 5
b. Bersih dan teratur tetapi ada debu di meja 3
c. Ada sarang laba-laba dan banyak debu 2
d. Banyak debu dan sampah / sisa makanan tersebar dimana-mana 0
8 Penerangan alami di dalam rumah :
a. Jelas untuk baca koran dengan huruf kecil 5
b. Samar-samar, dapat baca huruf kecil 3
c. Huruf besar, judul berita/artikel terbaca 2
d. Hanya nama koran terbaca samar 1
e. Sukar baca nama koran 0
9 Ventilasi di dalam rumah :
a. Sejuk dan nyaman 5
b. Banyak angin 3
c. Panas sampai perlu kipas-kipas 1
d. Sumpek, panas, berbau pengap dan bau tidak enak lainnya. 0
10 Lalat :
a. Tidak ada lalat 5
b. 1-5 ekor lalat beterbangan 3
c. 1-10 ekor lalat beterbangan 1
d. Lebih dari 10 ekor lalat terlihat 0
11 Kecoak :
a. Tidak ada kecoak 5
b. Terlihat 3 ekor kecoak 3
c. Terlihat lebih dari 3 ekor kecoak 0
12 Nyamuk :
a. Tidak ada nyamuk 5
b. Terlihat lebih kurang 5 ekor nyamuk 3
c. Terlihat lebih kurang 10 ekor nyamuk dan ada yang menggigit pemeriksa 1
d. Terlihat banyak sekali (tidak terhitung) 0
13 Tikus :
a. Tidak ada tanda-tanda ada tikus 5
b. Sesekali terdengar suara tikus 3
c. Terdapat kotoran tikus/bekas tikus 1
d. Tikus berkeliaran 0
14 Sistem Pembuangan Air Limbah :
a. Disalurkan ke riool kota 5
b. Ada saluran pembuangan dan mempunyai bak/tempat penampungan 3
c. Ada saluran pembuangan tetapi tidak punya tempat penampungan 2
d. Dibuang ke sungai sekitarnya/ke sawah 1
e. Tidak ada saluran pembuangan, dibiarkan menjadi genangan air 0
15 Sistem Pembuangan Sampah :
a. Diangkut oleh Dinas Kebersihan Kota dengan teratur dan tertib 5
b. Dikumpulkan dan dibakar 3
c. Dibuang di lubang sampah 2
d. Dibuang di kolam/halaman belakang atau sungai 0
16 Tandon air minum / bak air mandi :
a. Bersih tak berlumut dan tidak ada jentik-jentik nyamuk 5
b. Berlumut,dan ada lebih kurang 5 jentik nyamuk 3
c. Berlumut, dan ada lebih kurang 10 jentik nyamuk 1
d. Berlumut, dan ada banyak sekali jentik nyamuk 0
17 Penyediaan Air Minum :
a. Air minum diselenggarakan oleh PAM, cukup lancar dan banyak 5
b. Air minum dari sumur milik sendiri dan berada di dalam rumah 3
c. Air minum milik umum 2
d. Tidak memiliki sumur sendiri, numpang di tempat lain 1
JUMLAH
KATEGORI
Keterangan : A. Baik = >70, B. Cukup = 55-70, C. Kurang = 40-54
Mengetahui : Bajeng,…………………………………………………….
Kepala Puskesmas Bajeng, Sanitarian,

dr.NURWAHYUDI Indrayani Syahrir,SKM

NIP :19820828.201001.1.026 NIP :19790921.200604.2.015
Indrayani Syahrir,SKM
NIP :19790921.200604.2.015

St.Marwah
NIP :19630525.198803.2.010

Suhaenah Hamzah, AMKL

NIP :19630525.198803.2.010