BUKU PANDUAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA DAN

GERONTIK ANGKATAN VI GELOMBANG II TAHUN AKADEMIK 2017/2018

STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 PROGRAM PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS keterampilan asuhan keperawatan komunitas keluarga dan gerontik
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA DAN GERONTIK secara komplek dan komprehensif. Para mahasiswa melakukan asuhan
TAHUN AJARAN 2017/2018 keperawatan komunitas sesuai dengan kebutuhan keluarga dan
masyarakat dan kemampuan pengetahuan serta keterampilan mahasiswa
yang telah diperoleh selama menempuh perkuliahan. Oleh sebab itu,
Mata Ajar : Keperawatan Komunitas Keluarga Dan Gerontik
dalam melakukan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas, tentu
Beban Studi : 7 SKS
para mahasiswa tidak dapat bekerja sendiri. Stase Keperawatan
Koordinator : Fransiska Dwi Hapsari, S.Kep,Ns
Komunitas yang dilaksanakan oleh mahasiswa/i STIKES Suaka Insan
berada dalam wilayah kerja Puskesmas serta wajib mengikuti program-
A. Pendahuluan
program sedang dan yang akan digarap oleh Puskesmas yang
Praktik profesi keperawatan komunitas keluarga dan gerontik
bersangkutan. Melalui Stase Keperawatan Komunoitas ini mahasiswa
merupakan tahapan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
sebagai calon tenaga Kesehatan diharapkan mempunyai pengalaman
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
belajar di masyarakat khususnya dalam menanggulangi masalah
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan untuk pencegahan
kesehatan komunitas keluarga dan gerontik yang dihadapi selama
primer, sekunder dan tersier kepada individu, keluarga, komunitas dan
berada di lapangan praktik komunitas.
kelompok khusus lanjut usia dengan masalah kesehatan yang bersifat
aktual, risiko dan potensial, menjalankan fungsi advokasi, membuat
B. Tujuan
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini,
1. Tujuan Umum
terkait dengan keperawatan keluarga dan komunitas. Praktik profesi
Setelah melaksanakan praktik klinik keperawatan komunitas
keperawatan komunitas keluarga dan gerontik berfokus kepada
keluarga dan gerontik, mahasiswa/i STIKES Suaka Insan mampu
kebijakan dan program pemerintah tentang kesehatan masyarakat,
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien individu, keluarga,
pemberdayaan keluarga dan masyarakat melalui kerjasama dengan
komunitas dan kelompok khusus (Gerontik), dengan pendekatan
lintas program dan sektoral.
proses keperawatan yang komprehensif meliputi aspek bio, psiko,
Praktik Klinik Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas
sosial, kultural dan spiritual.
yang diselenggarakan oleh STIKES Suaka Insan, diikuti oleh para
mahasiswa/i program Profesi Ners. Stase Komunitas ini bertujuan agar
mahasiswa dapat memperoleh pengetahuan yang nyata dan menerapkan

2 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

2. Tujuan Khusus j. Mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan
Setelah melaksanakan praktik profesi keperawatan komunitas komunitas dalam aspek promotif, preventif, kuratif dan
keluarga dan gerontik mahasiswa memiliki kemampuan : rehabilitatif melalui pemberdayaan masyarakat.
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan k. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
keperawatan pada individu, keluarga, kelompok gerontik, dan mengembangkan asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan
komunitas. gerontik.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam l. Memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas secara
kerja tim. holistik, kontinyu dan konsisten.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif m. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak
dan bertanggung jawab. individu, keluarga, gerontik dan komunitas agar dapat
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan mengambil keputusan.
masalah-masalah yang terkait dengan individu, keluarga, n. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten
kelompok gerontik dan komunitas. melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan
e. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam manajemen risiko.
menerapkan asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan o. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
gerontik. mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang
f. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis diberikan.
dan legal. p. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
g. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, q. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
agama atau faktor lain dari setiap individu, keluarga, gerontik profesional.
dan komunitas klien yang unik. r. Berkontribusi dalam mengembangkan potensi keperawatan.
h. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan s. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam
kebutuhan kesehatan secara individu, keluarga, gerontik dan pemberian asuhan keperawatan.
komunitas.
i. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang
sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan
inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.

3 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

C. Tempat Pelaksanaan berkerah serta sepatu atau sandal tertutup. Tidak
Lokasi Stase Keperawatan Komunitas Keluaraga dan Gerontik diperkenankan memakai sandal jepit, celana jeans dan kaos
dilaksanakan RT 06, 08, 10 di Wilayah Kerja Puskesmas Pekauman oblong.
Kecamatan Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin.  Jas almamater WAJIB dikenakan selama berada di daerah
binaan.
D. Waktu Pelaksanaan  Menggunakan ID card, jam tangan sesuai ketentuan.
Pelaksanaan Stase Keperawatan Komunitas dimulai tanggal 1  Tidak diperkenankan memakai perhiasan, membawa gadget,
November sampai 16 Desember 2017. peralatan elektronik berlebihan.
 Rambut disisir rapi, tidak boleh disemir, bagi mahasiswi bila
E. Peserta berambut panjang harus diikat rapi.
Peserta praktik klinik profesi ners stase keperawatan komunitas  Kuku pendek dan bersih, tidak diperkenankan menggunakan
keluarga dan gerontik adalah mahasiswa STIKES Suaka Insan cat kuku.
Banjarmasin, program Profesi Ners. Jumlah peserta sebanyak 13 orang.  Membawa nursing kit lengkap.
1. Ari Yesika,S.Kep. 7. Erwin Irwandi,S.Kep. 2. Kehadiran:
2. Megawati,S.Kep. 8. Perkin,S.Kep.
 Jumlah kehadiran WAJIB 100%
3. Prima Jaya,S.Kep. 9. Repilita,S.Kep.
 Setiap pagi para mahasiswa sudah harus berkumpul di posko
4. Riani Marselina,S.Kep. 10. Roni Purna Irawan,S.Kep.
daerah binaan masing-masing untuk merencanakan kegiatan
5. Ryan Kristanto,S.Kep. 11. Stevanus,S.Kep.
yang akan dilakukan.
6. Sutrinota,S.Kep. 12. Maria Wilhelmina Eka,S.Kep.
 Mahasiswa/i menandatangani daftar hadir setiap hari. Daftar
13. Yohana Kristina,S.Kep
hadir menjadi tanggung jawab ketua kelompok atau sekretaris
kelompok masing-masing.
F. Tata Tertib Mahasiswa  Apabila daftar hadir hilang, wajib dilaporkan kepada
1. Performance koordinator. Selama daftar hadir tidak ditemukan, maka
 Seragam dinas putih, seragam khusus biru, baju olahraga dan kehadiran dianggap ALPA dan harus mengganti dinas sesuai
baju bebas pantas. Ketentuan penggunaan baju bebas pantas ketentuan yang berlaku.
yaitu celana bahan kain warna hitam dan kemeja/ blus

4 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 Apabila sakit harus ada surat keterangan sakit/ istirahat dari  Tanda tangan pada daftar hadir tidak boleh diwakilkan oleh
dokter dan diserahkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak siapapun dan dengan alasan apapun.
tanggal pada surat sakit. Lewat dari itu, surat sakit tidak dapat  Apabila kehadiran jam praktik kurang dan tidak diganti, maka
diperhitungkan dan kehadiran dianggap ALPA. nilai kehadiran atas nama mahasiswa yang bersangkutan akan
 Apabila ijin, harus ada surat keterangan ijin yang dikeluarkan dikurangi.
dari STIKES Suaka Insan (keterangan ijin sesuai protap di  Bila terdapat pemalsuan baik tanda tangan, daftar hadir, cap
STIKES Suaka Insan) stempel atau hal-hal yang berkaitan dengan berkas-berkas
 Tidak hadir tanpa keterangan dianggap ALPA STIKES Suaka Insan atau daerah binaan yang bersangkutan,
 Apabila mahasiswa/i akan meninggalkan jam praktik maka pelaku akan ditindak sesuai dengan peraturan dari
(kembali atau tidak kembali lagi), disebabkan karena ada institusi STIKES Suaka Insan.
keperluan yang berhubungan dengan kegiatan praktik profesi
stase keperawatan komunitas di daerah binaan; atau sakit; G. Fase bimbingan
atau keperluan pribadi yang memang benar-benar tidak dapat Mekanisme bimbingan ini akan dibagi menjadi 3 fase, yaitu:
ditunda (Misal: orang tua atau saudara kandung sakit/ fase persiapan, fase pelaksanaan, fase evaluasi. Pada setiap fase
meninggal) wajib meminta ijin dari pembimbing lahan dan tersebut, pembimbing dan peserta didik diharapkan melakukan interaksi
koordinator stase keperawatan komunitas (via telpon). Ketua sesuai fase yang dilalui.
kelompok atau sekretaris kelompok wajib mengingatkan
pembimbing lahan untuk menuliskan keterangan pada daftar H. Pola bimbingan dan monitoring
hadir atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 1. Pengkajian asuhan keperawatan keluarga dan pengkajian asuhan
 Meninggalkan jam praktik di daerah binaan lebih dari 30 keperawatan komunitas
menit tanpa keterangan, maka dianggap ALPA. 2. Pengolahan data, analisa masalah, konsultasi dan perbaikan asuhan
 Apabila 1 hari ALPA, wajib mengganti 2 hari dinas di daerah keperawatan keluarga dan asuhan keperawatan komunitas
binaan (jadwal akan disesuaikan). 3. Presentasi masalah kesehatan dan penyajian intervensi

 Apabila 1 hari IJIN/ SAKIT (ada surat keterangan ijin/ sakit), keperawatan.

wajib mengganti 1 hari dinas di daerah binaan (jadwal akan 4. Implementasi asuhan keperawatan keluarga dan komunitas

disesuaikan). 5. Evaluasi asuhan keperawatan keluarga dan asuhan keperawatan

komunitas

5 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

I. Peran pembimbing f. Melakukan evaluasi terhadap mahasiswa
1. Pembimbing lahan (puskesmas)
a. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa dan J. Penugasan bagi setiap peserta didik
mendiskusikan dengan pembimbing akademik hasil 1. Asuhan keperawatan komunitas
pemantauan tersebut. a. Laporan Asuhan keperawatan komunitas
b. Mencek dan memonitor pendokumentasian asuhan b. Media penyuluhan kesehatan
keperawatan keluarga dan komunitas yang dilakukan c. Jurnal
mahasiswa pada kasus yang dikelolanya. 2. Asuhan keperawatan keluarga
c. Mengikuti presentasi kasus mahasiswa a. Laporan Asuhan keperawatan keluarga (2 kasus)
d. Memfasilitasi mahasiswa dalam melakukan pendidikan b. Media penyuluhan kesehatan
kesehatan c. Jurnal
e. Membimbing mahasiswa dalam penerapan proses keperawatan 3. Asuhan keperawatan gerontik
f. Menerima pemberitahuan dari mahasiswa yang tidak masuk a. Laporan Asuhan keperawatan Gerontik (2 kasus)
(ijin/ sakit) b. Media penyuluhan kesehatan
g. Berhak menegur apabila dijumpai mahasiswa yang berperilaku c. Jurnal
di luar ketentuan yang berlaku 4. Laporan kegiatan harian
2. Pembimbing akademik (institusi)
a. Menerima pemberitahuan dari mahasiswa yang tidak masuk K. Evaluasi
(ijin/sakit) 1. Laporan Asuhan keperawatan komunitas : 15 %
b. Memberikan teguran dan sanksi pada mahasiswa yang 2. Laporan Asuhan keperawatan keluarga : 15 %
melakukan pelanggaran tata tertib praktik 3. Laporan Asuhan keperawatan gerontik : 15 %
c. Membimbing mahasiswa dalam menerapkan proses 4. Hasil pendampingan/ujian praktek : 15 %
keperawatan 5. Laporan kegiatan harian : 10 %
d. Menguji dan menilai presentasi kasus atau jurnal mahasiswa 6. Sikap : 15 %
dan semua penugasan yang diberikan kepada mahasiswa 7. Kompetensi : 15 %
e. Berkoordinasi dengan pembimbing klinik mencakup seluruh Total 100%
kegiatan praktik mahasiswa dan melakukan evaluasi bersama.

6 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 L. Rencana Kegiatan
Tabel 1 Rencana Kegiatan
Tanggal
No Kegiatan
1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Pengarahan stase KKG di STIKES
2 Sosialisasi praktik stase Komunitas
3 Pembukaan praktik dan penyerahan mahasiswa
4 Orientasi, perkenalan tokoh masyarakat dan tempat
5 Pengumpulan data awal (primer dan sekunder)
6 Pengolahan data
7 Konsultasi pengolahan data askep komunitas
Identifikasi keluarga yang akan dijadikan keluarga
8 binaan dan lansia binaan
9 Persiapan MMD
10 Pelaksanaan MMD
11 Konsultasi dengan pembimbing lahan dan akademik
12 Kegiatan Implementasi

Tabel 2 Rencana Kegiatan

No Kegiatan Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Konsultasi dengan pembimbing lahan dan
11 akademik
12 Kegiatan Implementasi
Pendampingan pembimbing pada keluarga
Sesuai kontrak waktu dengan keluarga binaan
13 dan lansia binaan
14 Evaluasi kegiatan
Presentasi hasil di kelurahan dan
15 penutupan
16 Persiapan seminar
Seminar askep komunitas keluarag dan
17 gerontik
18 Pengumpulan laporan

7 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Lampiran I ditemukan dan menyusun rencana intervensi bersama dengan
masyarakat.
Panduan Kegiatan b. Waktu pelaksananaan disesuikan dengan keadaan masyarakat dan
kesiapan mahasiswa
1. Pengkajian data c. Pelaksana MMD adalah mahasiswa praktek, undangan MMD adalah
a. Responden adalah KK yang ada di RT 06, 08 dan 10 ketua RT, ketua RW, kader kesehatan, tokoh agama, tokoh
b. Jumlah responden adalah jumlah KK yang ada di RT 06, 08 dan 10 masyarakat, ketua organisasi kemasyarakatan yang ada, perwakilan
c. Pengkajian data Umum bisa dilakukan secara study dokumentasi atau responden, dosen pembimbing dan pembimbing lahan.
wawancara kepada tokoh masyarakat d. Susunan acara MMD : 1) Pembukaan, 2) sambutan ketua kelompok, 3)
d. Pengkajian data khusus dilakukan dengan wawancara dan observasi sambutan ketua RT, 4) penyampaian data hasil pengolahan dalam
kepada responden dari rumah ke rumah. bentuk table/grafik, 5) penyususnan prioritas masalah, 6) penyususnan
e. Asuhan keperawatan keluarga dan lansia dilakukan pada keluarga rencana intervensi.
binaan yang ada di RT 06, 08 dan 10 e. Persiapan administrasi : undangan, daftar hadir dan notulen
f. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan mahasiswa terhadap 2 5. Presentasi di kelurahan
keluarga yang mempunyai masalah kesehatan yang berbeda sesuai a. Data yang dipresentasikan adalah : 1) Identitas kelompok, 2) Prioritas
dengan tahap perkembangan keluarga. masalah sesui hasil MMD, 3) Perencanaan, 4) Implementasi, 5)
g. Asuhan keperawatan Lansia dilakukan mahasiswa terhadap 2 lansia Evaluasi, 6) Faktor pendukung dan penghambat, 7) Saran kepada
yang mempunyai masalah kesehatan yang berbeda. masyarakat, kelurahan dan puskesmas
h. Identifikasi keluarga dan lansia yang akan menjadi keluarga dan lansia 6. Seminar di kampus
binaan dapat dimulai saat melakukan pengkajian komunitas. a. Materi presentasi seminar hasil praktek lapangan, KK binaan dan
2. SAP (Satuan Acara Penyuluhan) lansia binaan dalam bentuk power point.
a. SAP adalah langkah-langkah dalam melaksanakan b. Peserta seminar dapat mengundang mahasiswa PSIK dan profesi Ners
pendidikan/penyuluhan kesehatan dalam mengatasi masalah kesehatan
keluarga dan lansia
b. Media penyuluhan adalah alat bantu yang digunakan dalam
memberikan pendidikan/penyuluhan kesehatan.
c. Pendampingan/ujian praktek pada keluarga dan lansia binaan adalah
pendampingan pembimbing terhadap keluarga dan lansia binaan
mahasiswa, dapat dilakukan saat pengkajian, intervensi maupun saat
evaluasi
3. Konsultasi dan bimbingan/ ujian praktek keluarga dan lansia binaan
a. Pendampingan/ujian praktek pada keluarga dan lansia binaan
dilaksanakan pada saat mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan
keluarga dan lansia di masyarakat
b. Penentuan 1 kasus untuk pendampingan /ujian praktek berdasarkan
keluarga dan lansia yang dibina dan yang telah dikonsultasikan oleh
dosen yang mau mendampingi.
c. Setiap mahasiswa membuat 1 analisis jjurnal tentang kasus asuhan
keperawatan keluarga dan lansia binaan.
4. Musyawarah Masyarakat Desa/LOKMIN (Loka Karya Mini)
a. MMD dilakukan dengan tujuan untuk menampilkan data hasil
pengolahan data, memprioritaskan permasalahan kesehatan yang

8 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Lampiran 2 Lampiran 3
Contoh Format halaman judul laporan kelompok di komunitas
Contoh Halaman Pengesahan Laporan
LAPORAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI RT 06, 08, DAN 10 KELURAHAN PEKAUMAN
HALAMAN PENGESAHAN
KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN KOTA BANJARMASIN
KEPERAWATAN KOMUNITAS
Tanggal……………sd………………………………..20
DI RT 06, 08, DAN 10 KELURAHAN PEKAUMAN
KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN KOTA BANJARMASIN
Tanggal……………sd………………………………..20

DIAJUKAN OLEH
Logo STIKES Suaka Insan
1. Ari Yesika 113063J11………
2. …………………… ……………………
3. …………………… ……………………
4. …………………… ……………………
5. …………………… ……………………
DISUSUN OLEH
6. …………………… ……………………
7. …………………… ……………………
1. Ari Yesika 113063J11………
8. …………………… ……………………
2. …………………… ……………………
9. …………………… ……………………
3. …………………… ……………………
10. …………………… ……………………
4. …………………… ……………………
11. …………………… ……………………
5. …………………… ……………………
12. …………………… ……………………
6. …………………… ……………………
13. …………………… ……………………
7. …………………… ……………………
8. …………………… ……………………
9. …………………… …………………… TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH
10. …………………… ……………………
11. …………………… ……………………
12. …………………… …………………… PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN
13. …………………… ……………………

(…………………………………) (………………………………….)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
BANJARMASIN

9 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Lampiran 4 Lampiran 5
SISTEMATIKA LAPORAN KELOMPOK DI KOMUNITAS PEDOMAN CARA PENGETIKAN DAN PENCETAKAN
A. PEDOMAN PENGETIKAN
BAB I PENDAHULUAN 1. Jenis Kertas
A. Latar belakang masalah Naskah Laporan dicetak pada kertas putih berukuran A4 dengan berat
B. Tujuan umum dan khusus 70 gr, tidak bolak-balik halaman. Jarak bidang pengetikan adalah tepi
C. Metodologi pengumpulan data kiri 4 cm, tepi kanan 3 cm, tepi atas 3 cm dan tepi bawah 3 cm.
BAB II TINJAUAN TEORI 2. Jenis Huruf
A. Konsep dasar Asuhan Keperawatan Komunitas Naskah laporan diketik dan menggunakan jenis huruf/font Times New
B. Konsep Dasar Masalah Keperawatan Komunitas yang Roman ukuran 12, KECUALI pengetikan judul menggunakan ukuran
menjadi pokok masalah 14. Penggunaan huruf normal (regular) digunkan untuk teks
BAB III HASIL SURVEY utama/induk, kata-kata kunci, table, gambar, bagan, catatan dan
A. Data Umum lampiran. Huruf miring (Italic) digunakan untuk bahasa asing, istilah
B. Data Khusus medis, penggunaan contoh dalam teks utama, judul buku, jurnal,
C. Analisa masalah Keperawatan komunitas majalah dalam daftar pustaka dan nama spesies mikroorganisme.
D. Prioritas masalah 3. Pengaturan Spasi
E. Perencanaan keperawatan komunitas Penggunaan spasi dalam pengetikan naskah laporan hasil praktek
F. Implementasi keperawatan komunitas lapangan diatur sebagai berikut :
G. Evaluasi a. Pengetikan antar baris
BAB IV PENUTUP Jarak antar baris pada penulisan laporan diketik dengan spasi 1,5
A. Kesimpulan kecuali keterangan gambar, grafik, lampiran, table dan daftar
B. Saran pustaka diketik dengan menggunakan spasi 1.
DAFTAR PUSTAKA b. Pengetikan judul BAB
LAMPIRAN Jarak antara awal teks dengan judul BAB diketik dengan jarak 2
1. Peta Wilayah daerah binaan spasi. Jarak antara akhir teks dengan sub Judul di bawahnya
2. Contoh kuesioner adalah 2 spasi, selanjutnya jarak antara sub judul dengan awal teks
3. POA berikutnya 1,5 spasi. Jarak antara satu bahan pustaka dengan
4. Presensi kegiatan yang dilaksanakan di daerah binaan bahan pustaka berikutnya dalam daftar pustaka menggunakan 1,5
5. Media untuk kegiatan implementasi spasi.
6. SAP c. Pengetikan antar kata
7. Foto dokumetasi kegiatan Spasi antar 2 kata tidak boleh terlalu renggang dan menggunakan
Aligment Justified.
d. Paragraph dan penomoran
Jika pada penulisan naskah ada perincian yang harus disusun ke
bawah, gunakan nomor urut dengan angka atau huruf sesuai
derajat perincian dan batas kiri paragraf pembahasan di bawahnya
harus mengikuti Huruf awal dari judul topik/subtopiknya.
A. Aa………
1. B……….
a. Cc……….
1) Dd………

10 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 a) Ee…….. Lampiran 6
(1) Ff…….
Panduan pengkajian data Komunitas
(2) Dst.
e.Penomoran halaman I. DATA UMUM
Halaman cover dalam sampai dengan Daftar Tabel ditulis A. Pedoman Winshield survey (narasi)
menggunakan huruf Romawi kecil (i, ii, iii, iv, dst) dengan posisi 1. Kondisi wilayah:
di bawah-tengah. Halaman pembahasan BAB I sampai Daftar a. Batas Wilayah
Pustaka laporan ditulis menggunakan angka latin (1, 2, 3, dst). 1) Barat :
Posisi halaman awal setiap BAB adalah di bawah-tengah, 2) Timur :
selanjutnya di kanan-atas. Semua halaman menggunakan jenis 3) Utara :
tulisan huruf “Times New Romans” size 12. 4) Selatan :
B. PENCETAKAN DAN PENJILIDAN b. Kondisi pemukiman penduduk
1. Naskah laporan dicetak dan di jilid 3 rangkap ( isntitusi, kelurahan dan c. Kondisi sarana kesehatan lingkungan
puskesmas) 1) Tempat pembuangan sampah
2. Penjilidan dengan hard cover menggunakan warna hijau 2) Saluran Pembuangan Limbah
3. Laporan yang diserahkan disertai dengan softcopy dalam bentuk 3) WC Umum
keeping CD jumlah 3 buah, bentuk file Microsoft Word dan PDF, 4) Sumur Umum
termasuk lampiran dan dokumentasi. d. Kondisi fasilitas social dan fasilitas umum yang tersedia ;
1) Lapangan olah raga
2) Mesjid / Mushola / Tempat ibadah
3) Taman / Tempat Hiburan
4) Pasar / Tempat usaha
e. Sumber – sumber pencemaran lingkungan
1) Jenis pencemaran
2) Asal pencemaran
f. Fasilitas Umum :
1) Sarana transportasi umum
2) Jenis sarana komunikasi / media komunikasi masyarakat
2. Kondisi tatanan social :
a. Kegiatan Penduduk
1) Pagi hari
2) Siang hari
3) Sore hari
4) Malam hari
b. Kegiatan kemasyarakatan yang sedang berlangsung ( misal
posyandu, karang taruna dll )
3. Kejadian tertentu ( terkait kesehatan ) yang ditemui dimasyarakat
pada saat survey

B. KEADAAN GEOGRAFI
Nama Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

11 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 1. Batas Wilayah (3) Duda/Janda
Barat : (4) Single
Timur : 5. Agama KK :
Utara : (1) Islam (4) Hindu
Selatan : (2) Protestan (5) Budha
2. Luas Wilayah : (3) Katolik (6) Lainnya :……….
3. Tingkat kepadatan penduduk : 6. Pendidikan Terakhir KK :
4. Jarak RT ke (1) Tidak Sekolah (5) SLTA/SMA
a. Puskesmas : (9) S3
b. RSUD Pemerintah : (2) Tidak Tamat SD (6) D I-III
c. RS Swasta : (3) SD (7) DIV/S-I
d. Yankes lainnya : (4) SLTP (8) Pasca Sarjana
7. Pekerjaan KK :
C. KEADAAN DEMOGRAFI (1) PNS (5) Petani
1. Jumlah RT : (2) TNI/POLRI (6) Buruh
2. RT yang dikaji : (3) Guru/Dosen (7) Lainnya: ……….
3. Jumlah RW : (4) Swasta
4. Jumlah Penduduk : 8. Suku Bangsa :
5. Laki-laki : (1) Banjar (2) Non Banjar
6. Perempuan : 9. Penghasilan :
7. Jumlah Kepala Keluarga : (1) < 900.000 (3) 1.500.000-2.500.000
8. Jumlah Kepala Keluarga Terkaji: (2) 900.000-1.500.000 (4) > 2.500.000
D. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) 10. Kepemilikan jaminan Kesehatan :
UKBM yang ada di kelurahan (1) Tidak memiliki jaminan (3)BPJS/BPJS
1. Posyandu Balita : Ketenagakerjaan
Nama posyandu, waktu pelaksanaan, keiatan, jumlah kunjungan (2) JAMKESDA/JAMKESTA (4)Asuransi Kesehatan lainnya
2. Posyandu Lansia B. Data Demografi Keluarga
Nama posyandu, waktu pelaksanaan, keiatan, jumlah kunjungan N Nama Umur/ *Jenis Hub *Aga *Pen *Pe Gol. Kond
3. Posbindu o Anggo Tgl Kela Dlm ma d. k. Dar isi
Nama posyandu, waktu pelaksanaan, keiatan, jumlah kunjungan ta Lahir min Keluar ah fisik/
4. Upaya kesehatan tradisional Keluar ga sakit
5. Poskesdes ga yang
Nama posyandu, waktu pelaksanaan, keiatan, jumlah kunjungan dideri
6. Jaminan kesehatan ta
7. Kader kesehatan aktif 1
2
II. DATA KHUSUS 3
A. Data Identitas KK 4
1. Nama Kepala keluarga : 5
2. Umur/(Tgl. Lahir) KK : 6
3. Jenis Kelamin KK : (1) Laki-Laki (2) Perempuan 7
4. Kategori KK : (1) PUS (sudah Menikah <60th) *)koding untuk jenis kelamin, agama, pendidikan dan pekerjaan sama dengan
(2) Lansia (>60th) data KK

12 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 C. Gizi Keluarga 9
No Pernyataan Jawaban 8. Anggota keluarga yang perokok selalu merook di 1(Ya) 2(Tidak)
1. Frekuensi makan dalam keluarga 3 kali per hari 1(Ya) 2(Tidak) luar rumah
2. Cara Pengolahan makanan di keluarga (cuci-potong- 1(Ya) 2(Tidak) 9. Pekarangan dimanfaatkan untuk TOGA, Sayuran 1(Ya) 2(Tidak)
masak) dan buah-buahan
3. Seluruh anggota keluarga makan makanan yang 1(Ya) 2(Tidak) II Pembuangan
beragam (sayur, lauk, buah, karbohidrat) (kecuali 1. Keluarga memiliki jamban sehat 1(Ya) 2(Tidak)
bayi <6 bulan) 2. Keluarga BAB di Jamban Sehat 1(Ya) 2(Tidak)
4. Seluruh anggota keluarga mengkonsumsi garam 1(Ya) 2(Tidak) 3. Jarak septic tank >10m dari sumber air 1(Ya) 2(Tidak)
yodium 4. Kondisi jamban terawat dan tidak ada vector 1(Ya) 2(Tidak)
5. Keluarga memantau berat badan 1(Ya) 2(Tidak) penyakit
6. Seluruh anggota keluarga biasa sarapan pagi 1(Ya) 2(Tidak) III Sumber air
7. Seluruh anggota keluarga makan makanan yang 1(Ya) 2(Tidak) 5. Keluarga menggunakan air bersih dari 1(Ya) 2(Tidak)
aman (memperhatikan label pada makanan kemasan) sumur/PDAM/mata air untuk minum dan memasak
8. Seluruh angota keluarga cukup mengkonsumsi air 1(Ya) 2(Tidak) 6. Keluarga memasak air minum yang berasal dari 1(Ya) 2(Tidak)
minum yang aman dan bersih sumber air bersih
9. Keluarga memiliki pantangan makanan 2(Ya) 1(Tidak) IV Tempat penampungan air
7. Keluarga menggunakan penampungan air yang 1(Ya) 2(Tidak)
D. Kebiasaan Terkait Kesehatan tertutup
No Pernyataan Jawaban 8. Keluarga rutin melakukan pengurasan tempat 1(Ya) 2(Tidak)
1. Keluarga melakukan aktivitas fisik (min 30 menit) 1(Ya) 2(Tidak) penampungan air
setiap hari (kecuali bayi/balita) 9. Kondisi air di penampungan air tidak berbau, tidak 1(Ya) 2(Tidak)
2. Seluruh anggota keluarga mandi sehari minimal 2 kali 1(Ya) 2(Tidak) berwarna dan tidak berasa
3. Seluruh anggota keluarga sikat gigi minimal di pagi 1(Ya) 2(Tidak) V Pembuangan Sampah
hari dan malam hari sebelum tidur (kecuali bayi) 10. Keluarga memiliki tempat sampah 1(Ya) 2(Tidak)
4. Seluruh anggota keluarga membiasakan keramas (cuci 1(Ya) 2(Tidak) 11. Tempat sampah tertutup dan kedap air 1(Ya) 2(Tidak)
rambut) minimal seminggu 2 kali 12. Keluarga mengelola sampah atau membuang 1(Ya) 2(Tidak)
5. Kondisi kebersihan kuku keluarga pendek dan bersih 1(Ya) 2(Tidak) sampah di tempat sampah umum
6. Keluarga membiasakan mencuci tangan dengan air 1(Ya) 2(Tidak) 13. Keluarga memiliki dan menggunakan SPAL yang 1(Ya) 2(Tidak)
mengalir dan sabun tertutup untuk pembuangan limbah
VI Kandang peliharaan/ternak
E. Lingkungan Fisik 14. Keluarga memiliki kandang peliharaan 2(Ya) 1(Tidak)
No Pernyataan Jawaban 15. Keluarga merawat/menjagakebersihan kandang 1(Ya) 2(Tidak)
I Perumahan peliharaan
1. Rumah yang ditempati milik sendiri 1(Ya) 2(Tidak) 16. Letak kandang peliharaan ≥ 10 meter dari rumah 1(Ya) 2(Tidak)
2. Bangunan rumah permanen 1(Ya) 2(Tidak) F. Status Kesehatan
3. Lantai rumah dari tegel/semen/keramik 1(Ya) 2(Tidak) No Pernyataan Jawaban
4. Ventilasi rumah >10% luas lantai 1(Ya) 2(Tidak) I Sarana Kesehatan
5. Pencahayaan cukup terang 1(Ya) 2(Tidak) 1. Ada sarana kesehatan terdekat dengan rumah 1(Ya) 2(Tidak)
6. Luas bangunan mencukupi 8m2 untuk setiap orang 1(Ya) 2(Tidak) 2. Keluarga memanfaatkan sarana kesehatan jika ada 1(Ya) 2(Tidak)
7. Ada anggota keluarga yang merokok, jika jawaban 2(Ya) 1(Tidak) yang sakit
“ya” lanjut ke no 8 jika awaban “tidak” lanjut ke no II Masalah Kesakitan

13 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 1. Dalam tiga bulan terakhir ada anggota keluarga 2(Ya) 1(Tidak) mimpi basah untuk laki-laki)
yang menderita penyakit 2 Remaja mengetahui perubahan yang lazim 1(Ya) 2(Tidak)
2. Keluarga memiliki riwayat penyakit turunan atau 2(Ya) 1(Tidak) setelah pubertas
menular 3 Remaja mengetahui tentang AIDS dan Penyakit 1(Ya) 2(Tidak)
III Kematian Seksual
1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 2(Ya) 1(Tidak) 4 Remaja pernah mendapatkan informasi tentang 1(Ya) 2(Tidak)
dalam satu tahun terakhir kesehatan reproduksi dari
Ket : keluarga/sekolah/lembaga kemasyarakatan
1. Data masalah kesehatan apabila jawaban “ya” sebutkan lainnya
penyakitnya dan direkap tersendiri 5 Remaja memiliki kegiatan positif dalam mengisi 1(Ya) 2(Tidak)
2. Data kematian, apabila jawaban “ya” sebutkan usia saat waktu luang
meninggal dan penyebab kematian (direkap sendiri) 6 Remaja mengikuti kegiatan sosial di 1(Ya) 2(Tidak)
desa/dusun/RT
G. Kelompok Khusus 7 Remaja melakukan kebiasaan sehat (tidak 1(Ya) 2(Tidak)
1. Bayi dan Balita (0-5 tahun) merokok/ tidak minum-minuman keras/ tidak
No Pernyataan Jawaban menggunakan obat-obatan terlarang)
1 Balita telah di imunisasi lengkap sesuia umur 1(Ya) 2(Tidak)
2 Balita memiliki KMS 1(Ya) 2(Tidak) 4. Pasangan usia subur (setelah menikah-< 60 tahun)
3 Berat Badan Bayi selalu naik setiap 1(Ya) 2(Tidak) No Pernyataan Jawaban
penimbangan 1 PUS yang tidak (hamil, menyusui atau ingin 1(Ya) 2(Tidak)
4 Setiap bulan balita mengunjungi Posyandu 1(Ya) 2(Tidak) anak) mengguakan alat kontrasepsi, jika aawab
5 Status gizi balita baik 1(Ya) 2(Tidak) “Ya” lanjut ke nomer 2, jika jawaban “tidak”
6 Bayi di atas usia 6 bulan mendapatkan makanan 1(Ya) 2(Tidak) lanjut ke nomer 4
tambahan 2 Alat kontrasepsi yang digunakan :
7 Bayi sampai dengan usia 6 bulan mendapatkan (1) IUD (2) Suntik
ASI Eksklusif (3) Pil (4)Susuk
8 Balita mendapatkan vitamin A (5) Kondom (6) Tubektomi
(7)Vasektomi (8) Alami
2. Anak-Anak (>5-10 tahun) 3 Selama menggunakan alat kontrasepsi tidak ada 1(Ya) 2(Tidak)
No Pernyataan Jawaban gangguan/keluhan
1 Pertumbuhan anak normal sesuai dengan usianya 1(Ya) 2(Tidak) 4 Anggota keluarga ada yang sedang hamil, jika 1(Ya) 2(Tidak)
2 Perkembangan anak normal sesuai dengan 1(Ya) 2(Tidak) jawaban “Ya” lanjut ke nomer 5 jika jawaban
usianya “tidak” lanjut ke nomer 13
3 Anak memiliki kebiasaan makan siap saji 2(Ya) 1(Tidak) 5 Ibu hamil tidak mengalami masalah kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
4 Anak pernah mengalami kekerasan dalam rumah 2(Ya) 1(Tidak) 6 Ibu hamil mengkonsumsi tablet besi 1(Ya) 2(Tidak)
tangga/sekolah/tempat bermain 7 Ibu hami bukan termasuk dalam resiko tinggi : 1(Ya) 2(Tidak)
5 Anak dam kondisi sehat (tidak kurang atau lebih) 1(Ya) 2(Tidak) (1) Usia bumil < 16 tahun atau 35 tahun
(2) Tinggi badan < 150 cm
3. Remaja-dewasa (10 tahun-sebelum menikah) (3) Jarak kehamilan < 2 tahun
No Pernyataan Jawaban (4) Kehamilan > 4 kali
1 Remaja mengetahui tanda-tanda perubahan 1(Ya) 2(Tidak) (5) Riwayat keguguran sebelumnya
pubertas (menstruasi untuk perempuan atau (6) Tekanan darah tinggi (>140/90 mmHG)

14 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 (7) Menderita Penyakit 1. Sistem penglihatan
(8) Mual muntah berlebih 2. Sistem pendengaran
(9) Sering pusing 3. Sistem pernapasan
(10) Kaki bengkak 4. Sistem kardiovaskular
(11) Anemia (Hb < 10gr%) 5. Sistem pencernaan
(12) Protein Urine positif 6. Sistem pergerakan
8 periksa kehamilan minimal 4 kali selama masa 1(Ya) 2(Tidak) 7. Sistem persyarafan
hamil ( 1 kali pada trisemester 1, 2 kali pada 8. Sistem perkemihan
trisemester 2 dan 3-4 kali pada trisemester 3) 3 Lansia berobat ke tenaga kesehatan bila sakit 1(Ya) 2(Tidak)
9 Periksa kehamilan di tenaga kesehatan 1(Ya) 2(Tidak) 4 Lansia memanfaatkan waktu senggang untuk 1(Ya) 2(Tidak)
10 Ibu hamil merencanakan persalinan di tenaga 1(Ya) 2(Tidak) kegiatan yang positif (soaial-keagamaan-hobby)
kesehatan 5 Lansia mengikuti Posyandu lansia 1(Ya) 2(Tidak)
11 Ibu hamil memiliki 2 atau lebih riwayat 2(Ya) 1(Tidak) 6 Lansia mandiri dalam melakukan aktivitas 1(Ya) 2(Tidak)
persalinan dengan penyulit sehari-hari
12 Anggota keluarga ada yang menyusui, jika 1(Ya) 2(Tidak) 7 Lansia tidak merokok 1(Ya) 2(Tidak)
jawaban “ya” lanjut ke nomer 13, jika jawaban
“tidak” lanjut nomer 14 H. Tugas dan Fungsi Keluarga
13 Ibu menyusui, memberikan ASI pada anaknya 1(Ya) 2(Tidak) No Pernyataan Jawaban
14 PUS tidak merokok 1(Ya) 2(Tidak) 1. Mampu mengenal masalah kesehatan dalam 1(Ya) 2(Tidak)
15 PUS pernah memperoleh informasi terkait 1(Ya) 2(Tidak) keluarga
dengan kesehatan bayi/balita/remaja 2. Mampu mengambil keputusan yang 1(Ya) 2(Tidak)
berhubungan dengan kesehatan keluarga
5. Lansia 3. Mampu merawat anggota keluarga yang 1(Ya) 2(Tidak)
No Pernyataan Jawaban mengalami gangguan kesehatan
1 Lansia tidak memiliki keluhan penyakit, jika 1(Ya) 2(Tidak) 4. Mampu memodifikasikan lingkungan yang 1(Ya) 2(Tidak)
jawaban ya lanjut ke no 3, jika jawaban tidak berhubungan dengan kesehatan
lanjut ke nomer 2 5. Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di 1(Ya) 2(Tidak)
2 Keluhan kesehatan lansia berkaitan dengan : 1(Ya) 2(Tidak) lingkungan sekitar

15 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Lampiran 7
REKAP INDIVIDU KEPERAWATAN
No Uraian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I Identitas Responden ( Kepala Keluarga)
1 Nama KK (inisal 2 huruf)
2 Umur ( angka)
3 Jenis Kelamin
4 Kategori KK
5 Agama
6 Pendidikan Terakhir KK
7 Pekerjaan KK
8 Suku Bangsa KK
9 Pengahasilan
10 Kepemilikan jaminan kesehatan
II Gizi Keluarga
1 Frekuensi makan
2 Olah makanan
3 Makan beragam
4 Garam Yodium
5 Pantau berat badan
6 Sarapan pagi
7 Makanan aman
8 Cukup minum
9 Pantangan makan
III Kebiasaan terkait kesehatan
1 Aktivitas fisik
2 Mandi 2 kali
3 Sikat gigi benar
4 Keramas rutin
5 Kuku bersih
6 Cuci tangan
IV Lingkungan Fisik
A. Perumahan
1 Milik sendiri
2 Permanen
3 Lantai semen
4 Ventilasi >10%
5 Pencahayaan cukup

16 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 6 Luas bangunan
7 Merokok
8 Merokok di luar rumah
9 Pemanfaatan pekarangan
B. Pembuangan
1 Punya jamban sehat
2 BAB di jamban
3 Jarak > 10 m
4 Jamban bersih
C. Sumber Air
1 Air bersih
2 Memasak air minum
D. Tempat Penampungan Air
1 Tampungan air tertutup
2 Rutin menguras
3 Air tampungan sehat
E. Pembuangan Sampah
1 Memiliki tempat sampah
2 Tempat sampah baik
3 Mengelola sampah
4 SPAL tertutup
F. Kandang Peliharaan/Ternak
1 Punya kandang
2 Kandang bersih terawat
3 Letak kandang > 10 M
V Status Kesehatan
A. Sarana Kesehatan
1 Sarana kesehatan terdekat
2 Memanfaatkan yankes jika sakit
B. Masalah kesakitan
1 Ada yang sakit
2 Punya penyakit menular/menurun
C. Kematian
1 Kematian dalam 1 tahun
VI Kelompok Khusus
A. Bayi (0 – 1 tahun)
1 Imunisasi lengkap
2 ASI Eklusif
3 Memiliki KMS

17 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 4 Tiap bulan ditimbang/POSYANDU
5 Status gizi baik
6 Makanan tambahan
C. Balita (1-5 tahun)
1 Memiliki KMS
2 Imunisasi lengkap
3 Tiap bulan ditimbang/Posyandu
4 Status gizi baik
5 Mendapatkan vit. A
B. Anak-anak ( > 5 - 11 tahun)
1 Pertumbuhan normal
2 Perkembangan normal
3 Biasa makan fast food
4 Child abuse
5 Status Gizi baik
C. Remaja - Dewasa ( 12 tahun - belum nikah)
1 Tahu tanda akil balik
2 Tahu kemungkinan hal setelah akil balik
3 Tahu perubahan lazim
4 Tahu HIV/AIDS dan PMS
5 Dapat informasi tentang Kespro remaja
6 Kegiatan positif pada waktu luang
7 Ikut kegiatan sosial
8 Punya kebiasaan sehat
D. PUS ( setelah menikah - ≤ 60 th)
1 Akseptor KB
2 Alkon yang di gunakan
3 Tidak ada gangguan saat jadi akseptor
4 Ada bumil
5 Bumil bermasalah kesehatan
6 Bumil konsumsi tablet Fe
7 Bumil risti
8 ANC mininal 4 kali
9 Periksa hamil di nakes
10 Bumil merencanakan persalinan
11 Riwayat persalinan dengan penyulit
12 Ada Buteki
13 Buteki neteki
14 PUS tak merokok

18 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 15 PUS dapat infomasi kesehatan
E. Lansia
1 Lansia sehat
2 Keluhan lansia
3 Berobat ke nakes jika sakit
4 Memanfaatkan waktu luang
5 Ikut POSYANDU Lansia
6 Mandiri ADL
7 Tidak merokok
VII Fungsi dan tugas keluarga
Mengenal masalah kesehatan
Mengambil keputusan
Merawat anggota yang sakit
Memodifikasi lingkungan
Memanfaatkan fasilitas kesehatan

19 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Lampiran 8
Format Asuhan Keperawatan Keluarga
Lembar Persetujuan Melakukan pengkajian
Kata Pengantar Melakukan intervensi
Daftar Isi Evaluasi dan mengakhiri kunjungan
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang BAB III HASIL KEGIATAN
I.2 Permasalahan/ Batasan Masalah III.1 Pengkajian
I.3 Tujuan  Pengumpulan Data (dinarasikanI)
I.4 Manfaat  Analisa Data (Penjajakan I dan II)
BAB II METODOLOGI
 Prioritas Masalah (Skoring)
II.1 Lokasi
Lokasi pelaksanaan praktik asuhan keperawatan keluarga adalah di wilayah  Diagnosa Keperawatan Keluarga
RW…………………, RT…………………, Kelurahan III.2 Rencana Keperawatan Keluarga
…………………………………………., No. Diagnosa Tujuan Kriteria Standar Rencana
Kecamatan…………………………………, Keperawatan Evaluasi Evaluasi Intervensi
Kota…………………………………………………
II.2 Strategi 1.
Mahasiswa melaksanakan praktik asuhan keperawatan keluarga di
RW…………………, RT…………………….,
Kelurahan……………………….., yang merupakan wilayah kerja III.3 Implementasi dan Evaluasi
Puskesmas…………………………… Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf
II.3 Pengumpulan Data Diagnosa
Pengumpulan data dilakukan dengan cara:
- Wawancara
- Observasi BAB IV PEMBAHASAN
IV.1 Pengkajian
- Catatan Kesehatan IV.2 Perencanaan
- Kunjungan Rumah IV.3 Pelaksanaan
II.4 Pengolahan Data IV.4 Evaluasi
Data yang telah terkumpul dianalisa, ditentukan diagnosa keperawatan BAB V PENUTUP
keluarga, kemudian disusun perencanaan keperawatan, implementasi serta V.1 Kesimpulan
di evaluasi. V.2 Saran
II.5 Jadwal Kegiatan Daftar Pustaka
Kegiatan pelaksanaan asuhan keperawatan keluarga dilaksanakan mulai Lampiran
tanggal ……………….. s/d ……………………….
Tanggal ………Pengenalan dan menjelaskan maksud kedatangan

20 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Lampiran 8
Format Asuhan Keperawatan Gerontik
Lembar Persetujuan Lampiran 9
Kata Pengantar Target yang harus dicapai mahasiswa selama praktek profesi stase
Daftar Isi keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik
BAB I PENDAHULUAN No Kegiatan Target Pencapaian Paraf
I.1 Latar Belakang 1 Memberikan asuhan keperawatan 2
I.2 Permasalahan/ Batasan Masalah keluarga secara holistic
I.3 Tujuan 2 Menyususn prioritas masalah 2
I.4 Manfaat kesehatan keluarga sesuai dengan
BAB II Konsep Teori pendekatan yang digunakan
II.1 Konsep Lansia 3 Menyusun minimal 3 diagnosa 2
II.2 Konsep Penyakit degeneratif keperawatan keluarga serta
BAB III HASIL KEGIATAN rencana asuhan keperawatan
III.1 Pengkajian sesuai prioritas di setiap keluarga
 Sesuai pengkajian lansia binaan
III.2 Diagnosa Keperawatan 4 Melakukan intervensi pada 2
 Analisa data keluarga sesuai dengan
 Prioritas Masalah perencanaanyang sudah di buat
III.3 Rencana Keperawatan Lansia 5 Melakukan evaluasi pada keluarga 2
No. Diagnosa Patient Intervensi Rasional sesuai dengan intervensi yang
Keperawatan Outcomes sudah di lakukan (evaluasi proses
dan hasil)
1. 6 Menyusun 2 SAP Lengkap 2
7 Mendesain media pendidikan 2
III.3 Implementasi dan Evaluasi kesehatan
Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf 8 Menganalisa 1 jurnal keperawatan 1
Diagnosa keluarga
9 Memberikan asuhan keperawatan 2
BAB IV PEMBAHASAN keluarga secara holistic
IV.1 Pengkajian 10 Menyususn prioritas masalah 2
IV.2 Perencanaan kesehatan Lansia sesuai dengan
IV.3 Pelaksanaan pendekatan yang digunakan
IV.4 Evaluasi 11 Menyusun minimal 3 diagnosa 2
BAB V PENUTUP keperawatan Lansia serta rencana
V.1 Kesimpulan asuhan keperawatan sesuai
V.2 Saran prioritas di setiap Lansia binaan
12 Melakukan intervensi pada Lansia 2

21 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 sesuai dengan perencanaanyang 15 Kemampuan Analisa
sudah di buat dan perumusan
masalah
13 Melakukan evaluasi pada Lansia 2 16 Kemampuan
sesuai dengan intervensi yang memprioritaskan
sudah di lakukan (evaluasi proses masalah
dan hasil) 17 Kemampuan
penyusunan
14 Melakukan kunjungan rumah 10 perencanaan
sesuai dengan kebutuhan 18 Pelaksanaan kegiatan
15 Ikut serta dalam kegiatan UKBM 2 yang direncanakan
(seperti posyandu balita dan 19 Evaluasi dan follow
lansia) up hasil kerja
20 Mengumpulkan tugas
tepat waktu
EVALUASI SIKAP MAHASISWA TOTAL POIN
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS KETERANGAN PENILAIAN POIN
Dusun:________________________________ Dilakukan Ada Ya 2
Tidak dilakukan Tidak Ada Tidak 1
Desa:______________________________________
No. Item Penilaian Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tata Cara Pengisian:
1 Tanggung Jawab 1. Diisi oleh:
2 Keaktifan dan a. Pembimbing Lahan
kerajinan b. Anggota kelompok
3 Kedisi,plinan 2. Nomor dibawah kolom mahasiswa adalah mahasiswa yg dinilai sesuai
4 Kejujuran
5 Komunikasi dengan nomor urut dalam kelompok
teman sejawat No. Nama Mahasiswa L/P Nilai
6 Ketelitian 1.
7 Inisiatif 2.
8 Kemampuan dalam 3.
melaksanakan tugas 4.
9 Kesopanan
5.
10 Menghargai
masyarakat 6.
11 Bekerja sama dan 7.
bekerja dalam tim 8.
12 Pakaian bersih dan 9.
rapi 10.
13 Merahasiakan dan 11.
menghindari
12.
pembicaraan yang
tidak perlu tentang
klien, keluarga, teman 3. Total poin:
sejawat Total Poin Nilai Keterangan
14 Kerjasama kelompok 40 4.00 Lulus

22 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

 36-39 3.75 Lulus
32-35 3.50 Lulus
28-31 3.25 Lulus
24-27 3.00 Lulus
21-23 2.75 Belum/ Tidak Lulus
20 2.50 Belum/ TIdak Lulus

Catatan Mahasiswa
kehadiran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Sakit
 Izin
 Tanpa
keteranga
n

Banjarmasin,
Mengetahui
CI Akademik Evaluator

( ) ( )

23 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin