Buku Panduan Stase KKG Angkatan VIII Non Reguler

PROPOSAL STASE KEPERAWATAN
KOMUNITAS KELUARGA DAN

GERONTIK ANGKATAN VIII
GELOMBANG I NON REGULER TAHUN
STIKES Suaka Insan

Banjarmasin
VISI MISI
STIKES SUAKA INSAN DA PRODI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
 VISI INTITUSI : pada tahun 2020 menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan yang unggul
di Bidang Kesehtan di tingkat Kalimantan dikelola secara proesional, terus bertumbuh
dan berwawasan global
 MISI INSTITUSI :
1. Mengelola manajemen pendidikan unggul secara professional, terus bertumbuh dan
berwawasan global
2. Mengelola penelitian bidang kesehatan secara professional, terus bertumbuh dan
berwawasan global
3. Mengelola pengabdian masyarakat bidang kesehatan secara professional, terus
bertumbuh dan berwawasan global
4. Mengelola mutu sumber daya manusia (SDM), sarana prasarana dan hubungan
kerjasama dengan pihak luar untuk menunjang tata kelola institusi yang professional,
terus bertumbuh dan berwawasan global
 Visi Program Studi ilmu keperawatan dan profesi ners
Pada tahun 2020 menjadi Program Studi ilmu keperawatan dan profesi ners yang unggul
dalam asuhan keperawatan medical bedah di wilayah Kalimantan dikelola secara
professional, terus bertumbuh dan berwawasan global
 MISI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
1. Melaksanakan manajemen pendidikan melalui kurikulum yang efisien dan efektif
berbasis kompetensi
2. Melaksanakan penelitian dibidang kesehatan
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat di daerah binaan
 TUJUAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
1. Menghasilkan lulusan perawat yang kompeten, berkomitmen dan berjiwa caring
2. Menghasilkan lulusan perawat yang mampu melakukan penelitian yang berkualitas
dalam bidang ilmu keperawatan.
3. Menghasilkan lulusan perawat yang mampu menjadi change agent dalam bidang
kesehatan di masyarakat
4. Menghasilkan lulusan yang berjiwa entrepreuneur dibidang kesehatan
5. Menghasilkan dan meningkatkan kualitas penelitian dosen dan mahasiswa guna
pengembangan ilmu pengetahuan dan penyelesaian masalah keperawatan
2 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

6. Menggunakan hasil penelitian dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat untuk
meningkatkan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
 SASARAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
1. Lulus tepat waktu minimal 85% dengan IPK minimal 3.00
2. Lulusan cepat bekerja sesuai dengan bidang keperawatan, minimal 80% dari lulusan
3. Dosen memiliki kualifikasi dan kompetensi
4. Tenagga kependidikan yang berkualitas
5. Pelayanan maksimal bagi mahasiswa
6. Lulusan menjadi entrepreneur 15%
7. Kerjasama dan kemitraan

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Praktik profesi keperawatan komunitas keluarga dan gerontik merupakan
tahapan program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk
menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan untuk pencegahan primer, sekunder dan tersier kepada individu,
keluarga, komunitas dan kelompok khusus lanjut usia dengan masalah kesehatan
yang bersifat aktual, risiko dan potensial, menjalankan fungsi advokasi, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini, terkait dengan
keperawatan keluarga dan komunitas. Praktik profesi keperawatan komunitas
keluarga dan gerontik berfokus kepada kebijakan dan program pemerintah tentang
kesehatan masyarakat, pemberdayaan keluarga dan masyarakat melalui kerjasama
dengan lintas program dan sektoral.
Praktik Klinik Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas yang
diselenggarakan oleh STIKES Suaka Insan, diikuti oleh para mahasiswa/i program
Profesi Ners. Stase Komunitas ini bertujuan agar mahasiswa dapat memperoleh
pengetahuan yang nyata dan menerapkan keterampilan asuhan keperawatan
komunitas keluarga dan gerontik secara komplek dan komprehensif.Para mahasiswa
melakukan asuhan keperawatan komunitas sesuai dengan kebutuhan keluarga dan
masyarakat dan kemampuan pengetahuan serta keterampilan mahasiswa yang telah
diperoleh selama menempuh perkuliahan.Oleh sebab itu, dalam melakukan asuhan
keperawatan keluarga dan komunitas, tentu para mahasiswa tidak dapat bekerja
sendiri. Stase Keperawatan Komunitas yang dilaksanakan oleh mahasiswa/i STIKES
Suaka Insan berada dalam wilayah kerja Puskesmas serta wajib mengikuti program-
program sedang dan yang akan digarap oleh Puskesmas yang bersangkutan. Melalui
Stase Keperawatan Komunoitas ini mahasiswa sebagai calon tenaga Kesehatan
diharapkan mempunyai pengalaman belajar di masyarakat khususnya dalam
menanggulangi masalah kesehatan komunitas keluarga dan gerontik yang dihadapi
selama berada di lapangan praktik komunitas.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan praktik klinik keperawatan komunitas keluarga dan
gerontik, mahasiswa/i STIKES Suaka Insan mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien individu, keluarga, komunitas dan kelompok khusus
(Gerontik), dengan pendekatan proses keperawatan yang komprehensif meliputi
aspek bio, psiko, sosial, kultural dan spiritual.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan praktik profesi keperawatan komunitas keluarga dan
gerontik mahasiswa memiliki kemampuan :
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada individu, keluarga, kelompok gerontik, dan komunitas.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah-masalah
yang terkait dengan individu, keluarga, kelompok gerontik dan komunitas.
e. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik.
f. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
g. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap individu, keluarga, gerontik dan komunitas klien yang
unik.
h. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
secara individu, keluarga, gerontik dan komunitas.
i. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
j. Mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan komunitas
dalam aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif melalui
pemberdayaan masyarakat.
k. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik.

l. Memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas secara holistik, kontinyu
dan konsisten.
m. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak individu, keluarga,
gerontik dan komunitas agar dapat mengambil keputusan.
n. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
o. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
p. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
q. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
r. Berkontribusi dalam mengembangkan potensi keperawatan.
s. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.

BAB II
PEDOMAN PRAKTIK PROFESI
A. Peserta
Peserta praktik klinik profesi ners stase keperawatan komunitas keluarga dan
gerontik adalah mahasiswa STIKES Suaka Insan Banjarmasin, program Profesi Ners.
Jumlah peserta sebanyak 17 mahasiswa yang terdiri dari 4 orang laki-laki dan 13
orang perempuan.
Tabel 2.1 Daftar Nama Mahasiswa
NO NAMA L/P NIM
1 Adrianus Dedi, S.Kep L 113063J118001

2 Elia Natalisa, S.Kep P 113063J118010
3 Eva Kristina, S.Kep P 113063J118015
4 Frissa, S.Kep P 113063J118020
5 Halisyah, S.Kep P 113063J118022
6 Hanora Kristiani, S.Kep P 113063J118024
7 Heti Astuti, S.Kep P 113063J118026
8 Juniman, S.Kep L 113063J118032
9 Kharismaya Dewi, S.Kep P 113063J118033
10 Leloakennoko, S.Kep L 113063J118034
11 Marsunia, S.Kep P 113063J118039
12 Masliani, S.Kep P 113063J118040
13 Noryantika, S.Kep P 113063J118047
14 Raden Hendri Gerhonoto, S.Kep L 113063J118051
15 Rini Wulan Dari, S.Kep P 113063J118056
16 Septiana Fransiska, S.Kep P 113063J118059
17 Willy LW Mandasari, S.Kep P 113063J118064
B. Tempat Pelaksanaan
Lokasi Stase Keperawatan Komunitas Keluaraga dan Gerontik dilaksanakan Wilayah
Kerja Puskesmas Tamiang laying, Barito Timur.
C. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan Stase Keperawatan Komunitas dimulai tanggal 1 April sampai 18 Mei
2019.
D. Tata Tertib Mahasiswa

1. Performance
 Seragam dinas putih, seragam khusus biru, baju olahraga dan baju bebas
pantas. Ketentuan penggunaan baju bebas pantas yaitu celana bahan kain
warna hitam dan kemeja/ blus berkerah serta sepatu atau sandal tertutup.
Tidak diperkenankan memakai sandal jepit, celana jeans dan kaos oblong.
 Jas almamater WAJIB dikenakan selama berada di daerah binaan.
 Menggunakan ID card, jam tangan sesuai ketentuan.
 Tidak diperkenankan memakai perhiasan, membawa gadget, peralatan
elektronik berlebihan.
 Rambut disisir rapi, tidak boleh disemir, bagi mahasiswi bila berambut
panjang harus diikat rapi.
 Kuku pendek dan bersih, tidak diperkenankan menggunakan cat kuku.
 Membawa nursing kit lengkap.
2. Kehadiran:
 Jumlah kehadiran WAJIB 100%
 Setiap pagi para mahasiswa sudah harus berkumpul di posko daerah binaan
masing-masing untuk merencanakan kegiatan yang akan dilakukan.
 Mahasiswa/i menandatangani daftar hadir setiap hari. Daftar hadir menjadi
tanggung jawab ketua kelompok atau sekretaris kelompok masing-masing.
 Apabila daftar hadir hilang, wajib dilaporkan kepada koordinator. Selama
daftar hadir tidak ditemukan, maka kehadiran dianggap ALPA dan harus
mengganti dinas sesuai ketentuan yang berlaku.
 Apabila sakit harus ada surat keterangan sakit/ istirahat dari dokter dan
diserahkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak tanggal pada surat sakit. Lewat
dari itu, surat sakit tidak dapat diperhitungkan dan kehadiran dianggap
ALPA.
 Apabila ijin, harus ada surat keterangan ijin yang dikeluarkan dari STIKES
Suaka Insan (keterangan ijin sesuai protap di STIKES Suaka Insan)
 Tidak hadir tanpa keterangan dianggap ALPA
 Apabila mahasiswa/i akan meninggalkan jam praktik (kembali atau tidak
kembali lagi), disebabkan karena ada keperluan yang berhubungan dengan
kegiatan praktik profesi stase keperawatan komunitas di daerah binaan; atau
sakit; atau keperluan pribadi yang memang benar-benar tidak dapat ditunda
(Misal: orang tua atau saudara kandung sakit/ meninggal) wajib meminta

ijin dari pembimbing lahan dan koordinator stase keperawatan komunitas
(via telpon). Ketua kelompok atau sekretaris kelompok wajib mengingatkan
pembimbing lahan untuk menuliskan keterangan pada daftar hadir atas
nama mahasiswa yang bersangkutan.
 Meninggalkan jam praktik di daerah binaan lebih dari 30 menit tanpa
keterangan, maka dianggap ALPA.
 Apabila 1 hari ALPA, wajib mengganti 2 hari dinas di daerah binaan
(jadwal akan disesuaikan).
 Apabila 1 hari IJIN/ SAKIT (ada surat keterangan ijin/ sakit), wajib
mengganti 1 hari dinas di daerah binaan (jadwal akan disesuaikan).
 Tanda tangan pada daftar hadir tidak boleh diwakilkan oleh siapapun dan
dengan alasan apapun.
 Apabila kehadiran jam praktik kurang dan tidak diganti, maka nilai
kehadiran atas nama mahasiswa yang bersangkutan akan dikurangi.
 Bila terdapat pemalsuan baik tanda tangan, daftar hadir, cap stempel atau
hal-hal yang berkaitan dengan berkas-berkas STIKES Suaka Insan atau
daerah binaan yang bersangkutan, maka pelaku akan ditindak sesuai dengan
peraturan dari institusi STIKES Suaka Insan.
E. Fase bimbingan
Mekanisme bimbingan ini akan dibagi menjadi 3 fase, yaitu: fase persiapan,
fase pelaksanaan, fase evaluasi. Pada setiap fase tersebut, pembimbing dan peserta
didik diharapkan melakukan interaksi sesuai fase yang dilalui.
Fase Tugas Pembimbing Tugas Peserta Didik
Bimbingan
Fase Persiapan  Melakukan pre conference:  Melakukan pre conference:

- Doa pembukaan - Doa Pembukaan
- Presensi - Presensi
- Memeriksa kesiapan/ kelengkapan - Menyiapkan peralatan yang diperlukan
peralatan peserta didik dalam proses pembelajaran klinik/
- Memeriksa pembagian tugas dan lapangan
tanggung jawab peserta didik - Membagi tugas dan tanggung jawab
- Memeriksa rencana kegiatan dalam pembelajaran klinik/ lapangan
peserta didik - Merencanakan kegiatan dalam
 Memberikan informasi yang pembelajaran klinik/ lapangan
berhubungan dengan rencana kegiatan  Membuat laporan pendahuluan yang
peserta didik meliputi: definisi penyakit/ kelainan,
 Mengevaluasi pemahaman peserta didik patofisiologi, dan rencana perawatan
tentang rencana kegiatan dan  Mendengarkan informasi dari
pembagian tugas serta tanggung jawab pembimbing klinik

 Membaca informasi tentang klien yang
berkaitan dengan laporan pendahuluan
 Membuat persiapan perkenalan dengan
klien
Fase  Mengobservasi kegiatan peserta didik  Melakukan asuhan keperawatan,
Pelaksanaan  Memberikan bimbingan untuk termasuk:
menumbuhkan kemampuan intelektual, - Memperkenalkan diri kepada klien
teknikal dan interpersonal. - Melakukan kontrak dengan klien
 Memberikan umpan balik kepada - Melakukan penyuluhan kesehatan
peserta didik  Mengikuti post conference
 Melakukan post conference - Sharing pengalaman antara peserta
- Sharing pengalaman antara peserta didik dan pembimbing klinik
didik dan pembimbing klinik - Mengungkapkan masalah/
- Membantu memecahkan masalah/ hambatan/ kesulitan yang ditemui
hambatan/ kesulitan yang ditemui. - Membuat perencanaan kegiatan esok
- Membuat perencanaan kegiatan hari
esok hari - Doa penutup
- Doa penutup
Fase Evaluasi  Melakukan bimbingan dan observasi  Membuat laporan harian (learning
tentang kemampuan interpersonal feedback diary) selama mengikuti proses
peserta didik pembelajaran klinik/ lapangan
 Menerima dan memeriksa laporan hasil  Membuat laporan lengkap asuhan
asuhan keperawatan dari peserta didik keperawatan yang telah dijalankan
 Mengevaluasi dan memberi nilai pada  Menyerahkan laporan kepada
laporan dari peserta didik pembimbing klinik
 Memberikan umpan balik kepada  Menerima hasil evaluasi dan nilai serta
peserta didik umpan balikdari pembimbing klinik.
F. Pola bimbingan dan monitoring

1. Pengkajian asuhan keperawatan keluarga dan pengkajian asuhan keperawatan
komunitas
2. Pengolahan data, analisa masalah, konsultasi dan perbaikan asuhan keperawatan
keluarga dan asuhan keperawatan komunitas
3. Presentasi masalah kesehatan dan penyajian intervensi keperawatan.
4. Implementasi asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
5. Evaluasi asuhan keperawatan keluarga dan asuhan keperawatan komunitas
G. Peran pembimbing
1. Pembimbing lahan (puskesmas)
a. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa dan mendiskusikan
dengan pembimbing akademik hasil pemantauan tersebut.
b. Mencek dan memonitor pendokumentasian asuhan keperawatan keluarga dan
komunitas yang dilakukan mahasiswa pada kasus yang dikelolanya.
c. Mengikuti presentasi kasus mahasiswa
d. Memfasilitasi mahasiswa dalam melakukan pendidikan kesehatan
e. Membimbing mahasiswa dalam penerapan proses keperawatan

f. Menerima pemberitahuan dari mahasiswa yang tidak masuk (ijin/ sakit)
g. Berhak menegur apabila dijumpai mahasiswa yang berperilaku di luar
ketentuan yang berlaku
2. Pembimbing akademik (institusi)
a. Menerima pemberitahuan dari mahasiswa yang tidak masuk (ijin/sakit)
b. Memberikan teguran dan sanksi pada mahasiswa yang melakukan
pelanggaran tata tertib praktik
c. Membimbing mahasiswa dalam menerapkan proses keperawatan
d. Menguji dan menilai presentasi kasus atau jurnal mahasiswa dan semua
penugasan yang diberikan kepada mahasiswa
e. Berkoordinasi dengan pembimbing klinik mencakup seluruh kegiatan praktik
mahasiswa dan melakukan evaluasi bersama.
f. Melakukan evaluasi terhadap mahasiswa
H. Preseptor
Koordinator stase Keperawatan Komunitas : Fransiska Dwi Hapsari,S.Kep,Ns
Koordinator Stase Keperawatan Gerontik : Dewi Antika Sary,S.Kep,Ns
Preseptor Akademik :
1. Fransiska Dwi Hapsari,S.Kep,Ns
2. Dewi Antika Sary,S.Kep,Ns
Preseptor Klinik : Ignastyus Yuliadi,S.Kep.,Ners
I. Penugasan bagi setiap peserta didik

1. Asuhan keperawatan komunitas
a. Laporan Asuhan keperawatan komunitas
b. Media penyuluhan kesehatan
c. Jurnal
2. Asuhan keperawatan keluarga
a. Laporan Asuhan keperawatan keluarga individu (2 kasus)
c. Jurnal
d. Laporan Asuhan keperawatan keluarga kelompok
3. Asuhan keperawatan gerontik
a. Laporan Asuhan keperawatan Gerontik individu (2 kasus)
c. Jurnal

d. Laporan Asuhan keperawatan Gerontik kelompok
4. Laporan kegiatan harian
J. Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh perseptor akademik dan preceptor klinik sesuai dengan
bobot dan pencapaian kompetensi seperti dam buku panduan. Batas minimal skor
yang harus dicapai adalah 70 (rentang nilai 0-100) dengan uraian penilaian sebagai
berikut :
1. Evaluasi Komunitas dan Keluarga
ASSESMENT KOMPONEN BOBOT NILAI
Pre conference 25%
Post conference 25%
Kognitif Laporan kasus 25% 30%
Presentasi kasus (Seminar) 25%
Total 100%
Buku kompetensi 35%
Implementasi 35%
Psikomotor 50%
Ujian praktik akhir stase 30%
Total 100%
Refleksi Integrasi 30%
Sikap selama praktik di lapangan 35%
Afektif 20%
Sikap selama bimbingan 35%
Total 100%
Total 100%
2. Evaluasi Gerontik
ASSESMENT KOMPONEN BOBOT NILAI
Pre conference 25%
Post conference 25%
Laporan kasus 25%
Kognitif 30%
Presentasi kasus (Seminar) 25%
Total 100%
Buku kompetensi 35%
Implementasi 35%
Psikomotor 50%
Ujian praktik akhir stase 30%
Total 100%
Refleksi Integrasi 30%
Sikap selama praktik di lapangan 35%
Afektif 20%
Sikap selama bimbingan 35%
Total 100%
Total 100%

Tabel 2.1 Konversi nilai
No. Nilai absolut Angka Mutu Huruf Mutu No. Nilai absolut Angka Mutu Huruf Mutu
1. 86-100 3.76-4.00 A 7 61-64 2.26-2.50 BC
2. 80-85 3.51-3.75 A- 8 58-60 2.10-2.25 C+
3. 76-79 3.26-3.50 AB 9 55-57 2.00-2.09 C
4. 72-75 3.01-3.25 B+ 10 41-54 1.00-1.99 D
5. 68-71 2.76-3.00 B 11 <41 0 E
6 65-67 2.51-2.75 B-

K. Rencana Kegiatan
Tabel 1 Rencana Kegiatan
Tanggal
No Kegiatan
29 30 5 6 12 13 19 20 26 27 3 4 10 11 17 18
1 Pengarahan stase KKG di STIKES
2 Sosialisasi praktik stase Komunitas
Pembukaan praktik dan penyerahan
3
mahasiswa
Orientasi, perkenalan tokoh masyarakat dan
4
tempat
Pengumpulan data awal (primer dan
5
sekunder)
6 Pengolahan data
Konsultasi pengolahan data askep
7
komunitas
Identifikasi keluarga yang akan dijadikan
8
keluarga binaan dan lansia binaan
9 Persiapan MMD
10 Pelaksanaan MMD
Konsultasi dengan pembimbing lahan dan
11
akademik
12 Kegiatan Implementasi
Pendampingan pembimbing pada keluarga
13
dan lansia binaan
14 Evaluasi kegiatan
15
Presentasi hasil di kelurahan dan penutupan
16 Persiapan seminar
Seminar askep komunitas keluarga dan
17
gerontik
18 Pengumpulan laporan

BAB III
PENUTUP
Demikian buku panduan praktik klinik profesi ners Stase Keperawatan Komunitas ini dapat diselesaikan.
Harapan kami dengan adannya buku panduamini Stase Keperawatan Komunitas dapat dilaksanakan dengan baik
dan benar sehingga dapat mencapai kompetensi maksimal dan berdampak pada kesiapan mahasiswa dalam
menempuh tahap profesi.
Banjarmasin, 19 Maret 2019
Koordinator Stase KKG

STIKES Suaka Insan Banjarmasin
Fransiska D.H,S.Kep.,Ners/Dewi A.S,S.Kep.,Ners

Lampiran I
Panduan Kegiatan
1. Pengkajian data
a. Responden adalah KK yang ada di Desa Dorong
b. Jumlah responden adalah jumlah KK yang ada di Desa Dorong
c. Pengkajian data Umum bisa dilakukan secara study dokumentasi atau wawancara kepada tokoh
masyarakat
d. Pengkajian data khusus dilakukan dengan wawancara dan observasi kepada responden dari rumah ke
rumah.
e. Asuhan keperawatan keluarga dan lansia dilakukan pada keluarga binaan yang ada di Desa Dorong
f. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan mahasiswa terhadap 2 keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan yang berbeda sesuai dengan tahap perkembangan keluarga.
g. Asuhan keperawatan Lansia dilakukan mahasiswa terhadap 2 lansia yang mempunyai masalah kesehatan
yang berbeda.
h. Identifikasi keluarga dan lansia yang akan menjadi keluarga dan lansia binaan dapat dimulai saat
melakukan pengkajian komunitas.
2. SAP (Satuan Acara Penyuluhan)
a. SAP adalah langkah-langkah dalam melaksanakan pendidikan/penyuluhan kesehatan dalam mengatasi
masalah kesehatan keluarga dan lansia
b. Media penyuluhan adalah alat bantu yang digunakan dalam memberikan pendidikan/penyuluhan
kesehatan.
c. Pendampingan/ujian praktek pada keluarga dan lansia binaan adalah pendampingan pembimbing
terhadap keluarga dan lansia binaan mahasiswa, dapat dilakukan saat pengkajian, intervensi maupun saat
evaluasi
3. Konsultasi dan bimbingan/ ujian praktek keluarga dan lansia binaan
a. Pendampingan/ujian praktek pada keluarga dan lansia binaan dilaksanakan pada saat mahasiswa
melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dan lansia di masyarakat
b. Penentuan 1 kasus untuk pendampingan /ujian praktek berdasarkan keluarga dan lansia yang dibina dan
yang telah dikonsultasikan oleh dosen yang mau mendampingi.
c. Setiap mahasiswa membuat 1 analisis jjurnal tentang kasus asuhan keperawatan keluarga dan lansia
binaan.
4. Musyawarah Masyarakat Desa/LOKMIN (Loka Karya Mini)
a. MMD dilakukan dengan tujuan untuk menampilkan data hasil pengolahan data, memprioritaskan
permasalahan kesehatan yang ditemukan dan menyusun rencana intervensi bersama dengan masyarakat.
b. Waktu pelaksananaan disesuikan dengan keadaan masyarakat dan kesiapan mahasiswa
c. Pelaksana MMD adalah mahasiswa praktek, undangan MMD adalah ketua RT, ketua RW, kader
kesehatan, tokoh agama, tokoh masyarakat, ketua organisasi kemasyarakatan yang ada, perwakilan
responden, dosen pembimbing dan pembimbing lahan.
d. Susunan acara MMD : 1) Pembukaan, 2) sambutan ketua kelompok, 3) sambutan ketua RT, 4)
penyampaian data hasil pengolahan dalam bentuk table/grafik, 5) penyususnan prioritas masalah, 6)
penyususnan rencana intervensi.
e. Persiapan administrasi : undangan, daftar hadir dan notulen
5. Presentasi di kelurahan
a. Data yang dipresentasikan adalah : 1) Identitas kelompok, 2) Prioritas masalah sesui hasil MMD, 3)
Perencanaan, 4) Implementasi, 5) Evaluasi, 6) Faktor pendukung dan penghambat, 7) Saran kepada
masyarakat, kelurahan dan puskesmas
6. Seminar di kampus
a. Materi presentasi seminar hasil praktek lapangan, KK binaan dan lansia binaan dalam bentuk power
point.
b. Peserta seminar dapat mengundang mahasiswa PSIK dan profesi Ners
Lampiran 2
Contoh Format halaman judul laporan kelompok di komunitas
LAPORAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI RT 06, 08, DAN 10 KELURAHAN PEKAUMAN
KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN KOTA BANJARMASIN
Tanggal……………sd………………………………..20
Logo STIKES Suaka Insan
DISUSUN OLEH
1. Ari Yesika 113063J11………

2. …………………… ……………………
3. …………………… ……………………
4. …………………… ……………………
5. …………………… ……………………
6. …………………… ……………………
7. …………………… ……………………
8. …………………… ……………………
9. …………………… ……………………
10. …………………… ……………………
11. …………………… ……………………
12. …………………… ……………………
13. …………………… ……………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
BANJARMASIN

Lampiran 3
Contoh Halaman Pengesahan Laporan
HALAMAN PENGESAHAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI RT 06, 08, DAN 10 KELURAHAN PEKAUMAN
KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN KOTA BANJARMASIN
Tanggal……………sd………………………………..20
DIAJUKAN OLEH
1. Ari Yesika 113063J11………

2. …………………… ……………………
3. …………………… ……………………
4. …………………… ……………………
5. …………………… ……………………
6. …………………… ……………………
7. …………………… ……………………
8. …………………… ……………………
9. …………………… ……………………
10. …………………… ……………………
11. …………………… ……………………
12. …………………… ……………………
13. …………………… ……………………
TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH
PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN
(…………………………………) (………………………………….)

Lampiran 4
SISTEMATIKA LAPORAN KELOMPOK DI KOMUNITAS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah
B. Tujuan umum dan khusus
C. Metodologi pengumpulan data
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep dasar Asuhan Keperawatan Komunitas
B. Konsep Dasar Masalah Keperawatan Komunitas yang menjadi pokok masalah
BAB III HASIL SURVEY
A. Data Umum
B. Data Khusus
C. Analisa masalah Keperawatan komunitas
D. Prioritas masalah
E. Perencanaan keperawatan komunitas
F. Implementasi keperawatan komunitas
G. Evaluasi
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Peta Wilayah daerah binaan
2. Contoh kuesioner
3. POA
4. Presensi kegiatan yang dilaksanakan di daerah binaan
5. Media untuk kegiatan implementasi
6. SAP
7. Foto dokumetasi kegiatan

Lampiran 5
PEDOMAN CARA PENGETIKAN DAN PENCETAKAN
A. PEDOMAN PENGETIKAN
1. Jenis Kertas
Naskah Laporan dicetak pada kertas putih berukuran A4 dengan berat 70 gr, tidak bolak-balik halaman.
Jarak bidang pengetikan adalah tepi kiri 4 cm, tepi kanan 3 cm, tepi atas 3 cm dan tepi bawah 3 cm.
2. Jenis Huruf
Naskah laporan diketik dan menggunakan jenis huruf/font Times New Roman ukuran 12, KECUALI
pengetikan judul menggunakan ukuran 14.Penggunaan huruf normal (regular) digunkan untuk teks
utama/induk, kata-kata kunci, table, gambar, bagan, catatan dan lampiran. Huruf miring (Italic)
digunakan untuk bahasa asing, istilah medis, penggunaan contoh dalam teks utama, judul buku, jurnal,
majalah dalam daftar pustaka dan nama spesies mikroorganisme.
3. Pengaturan Spasi
Penggunaan spasi dalam pengetikan naskah laporan hasil praktek lapangan diatur sebagai berikut :
a. Pengetikan antar baris
Jarak antar baris pada penulisan laporan diketik dengan spasi 1,5 kecuali keterangan gambar, grafik,
lampiran, table dan daftar pustaka diketik dengan menggunakan spasi 1.
b. Pengetikan judul BAB
Jarak antara awal teks dengan judul BAB diketik dengan jarak 2 spasi. Jarak antara akhir teks
dengan sub Judul di bawahnya adalah 2 spasi, selanjutnya jarak antara sub judul dengan awal teks
berikutnya 1,5 spasi. Jarak antara satu bahan pustaka dengan bahan pustaka berikutnya dalam daftar
pustaka menggunakan 1,5 spasi.
c. Pengetikan antar kata
Spasi antar 2 kata tidak boleh terlalu renggang dan menggunakan Aligment Justified.
d. Paragraph dan penomoran
Jika pada penulisan naskah ada perincian yang harus disusun ke bawah, gunakan nomor urut dengan
angka atau huruf sesuai derajat perincian dan batas kiri paragraf pembahasan di bawahnya harus
mengikuti Huruf awal dari judul topik/subtopiknya.
A. Aa………
1. B……….
a. Cc……….
1) Dd………
a) Ee……..
(1) Ff…….
(2) Dst.
e. Penomoran halaman
Halaman cover dalam sampai dengan Daftar Tabel ditulis menggunakan huruf Romawi kecil (i, ii,
iii, iv, dst) dengan posisi di bawah-tengah. Halaman pembahasan BAB I sampai Daftar Pustaka
laporan ditulis menggunakan angka latin (1, 2, 3, dst). Posisi halaman awal setiap BAB adalah di
bawah-tengah, selanjutnya di kanan-atas.Semua halaman menggunakan jenis tulisan huruf “Times
New Romans” size 12.
B. PENCETAKAN DAN PENJILIDAN
1. Naskah laporan dicetak dan di jilid 3 rangkap ( isntitusi, kelurahan dan puskesmas)
2. Penjilidan dengan hard cover menggunakan warna hijau
3. Laporan yang diserahkan disertai dengan softcopy dalam bentuk keeping CD jumlah 3 buah, bentuk file
Microsoft Word dan PDF, termasuk lampiran dan dokumentasi.

Lampiran 6
Panduan pengkajian data Komunitas
I. DATA UMUM
A. Pedoman Winshield survey (narasi)
1. Kondisi wilayah:
a. Batas Wilayah
1) Barat :
2) Timur :
3) Utara :
4) Selatan :
b. Kondisi pemukiman penduduk
c. Kondisi sarana kesehatan lingkungan
1) Tempat pembuangan sampah
2) Saluran Pembuangan Limbah
3) WC Umum
4) Sumur Umum
d. Kondisi fasilitas social dan fasilitas umum yang tersedia ;
1) Lapangan olah raga
2) Mesjid / Mushola / Tempat ibadah
3) Taman / Tempat Hiburan
4) Pasar / Tempat usaha
e. Sumber – sumber pencemaran lingkungan
1) Jenis pencemaran
2) Asal pencemaran
f. Fasilitas Umum :
1) Sarana transportasi umum
2) Jenis sarana komunikasi / media komunikasi masyarakat
2. Kondisi tatanan social :
a. Kegiatan Penduduk
1) Pagi hari
2) Siang hari
3) Sore hari
4) Malam hari
b. Kegiatan kemasyarakatan yang sedang berlangsung ( misal posyandu, karang taruna dll )
3. Kejadian tertentu ( terkait kesehatan ) yang ditemui dimasyarakat pada saat survey
B. KEADAAN GEOGRAFI
Nama Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
1. Batas Wilayah RT
Barat :
Timur :
Utara :
Selatan :
2. Luas Wilayah :
3. Tingkat kepadatan penduduk :
4. Jarak RT ke
a. Puskesmas :

b. RSUD Pemerintah :
c. RS Swasta :
d. Yankes lainnya :
C. KEADAAN DEMOGRAFI
1. Jumlah RT :
2. RT yang dikaji :
3. Jumlah RW :
4. Jumlah Penduduk :
5. Laki-laki :
6. Perempuan :
7. Jumlah Kepala Keluarga :
8. Jumlah Kepala Keluarga Terkaji :
D. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
UKBM yang ada di kelurahan
1. Posyandu Balita :
Nama posyandu, waktu pelaksanaan, keiatan, jumlah kunjungan
2. Posyandu Lansia
3. Posbindu
4. Upaya kesehatan tradisional
5. Poskesdes
6. Jaminan kesehatan
7. Kader kesehatan aktif
II. DATA KHUSUS

A. Data Identitas KK
1. Nama Kepala keluarga :
2. Umur/(Tgl. Lahir) KK :
3. Jenis Kelamin KK : (1) Laki-Laki (2) Perempuan
4. Kategori KK : (1) PUS (sudah Menikah <60th)
(2) Lansia (>60th)
(3) Duda/Janda
(4) Single
5. Agama KK :
(1) Islam (4) Hindu
(2) Protestan (5) Budha
(3) Katolik (6) Lainnya :……….
6. Pendidikan Terakhir KK :
(1) Tidak Sekolah (5) SLTA/SMA (9) S3
(2) Tidak Tamat SD (6) D I-III
(3) SD (7) DIV/S-I
(4) SLTP (8) Pasca Sarjana
7. Pekerjaan KK :
(1) PNS (5) Petani
(2) TNI/POLRI (6) Buruh
(3) Guru/Dosen (7) Lainnya: ……….
(4) Swasta
8. Suku Bangsa :

(1) Banjar (2) Non Banjar
9. Penghasilan :
(1) < 900.000 (3) 1.500.000-2.500.000
(2) 900.000-1.500.000 (4) > 2.500.000
10. Kepemilikan jaminan Kesehatan :
(1) Tidak memiliki jaminan (3)BPJS/BPJS Ketenagakerjaan
(2) JAMKESDA/JAMKESTA (4)Asuransi Kesehatan lainnya
B. Data Demografi Keluarga
No Nama Anggota Umur/Tgl *Jenis Hub Dlm *Agama *Pend. *Pek. Gol. Kondisi
Keluarga Lahir Kelamin Keluarga Darah fisik/
sakit
yang
diderita
1
2
3
4
5
6
7
*)koding untuk jenis kelamin, agama, pendidikan dan pekerjaan sama dengan data KK
C. Gizi Keluarga
No Pernyataan Jawaban
1. Frekuensi makan dalam keluarga 3 kali per hari 1(Ya) 2(Tidak)
2. Cara Pengolahan makanan di keluarga (cuci-potong-masak) 1(Ya) 2(Tidak)
3. Seluruh anggota keluarga makan makanan yang beragam (sayur, lauk, buah, 1(Ya) 2(Tidak)
karbohidrat) (kecuali bayi <6 bulan)
4. Seluruh anggota keluarga mengkonsumsi garam yodium 1(Ya) 2(Tidak)
5. Keluarga memantau berat badan 1(Ya) 2(Tidak)
6. Seluruh anggota keluarga biasa sarapan pagi 1(Ya) 2(Tidak)
7. Seluruh anggota keluarga makan makanan yang aman (memperhatikan label pada 1(Ya) 2(Tidak)
makanan kemasan)
8. Seluruh angota keluarga cukup mengkonsumsi air minum yang aman dan bersih 1(Ya) 2(Tidak)
9. Keluarga memiliki pantangan makanan 2(Ya) 1(Tidak)
D. Kebiasaan Terkait Kesehatan
1. Keluarga melakukan aktivitas fisik (min 30 menit) setiap hari (kecuali bayi/balita) 1(Ya) 2(Tidak)
2. Seluruh anggota keluarga mandi sehari minimal 2 kali 1(Ya) 2(Tidak)
3. Seluruh anggota keluarga sikat gigi minimal di pagi hari dan malam hari sebelum 1(Ya) 2(Tidak)
tidur (kecuali bayi)
4. Seluruh anggota keluarga membiasakan keramas (cuci rambut) minimal seminggu 2 1(Ya) 2(Tidak)
kali
5. Kondisi kebersihan kuku keluarga pendek dan bersih 1(Ya) 2(Tidak)
6. Keluarga membiasakan mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun 1(Ya) 2(Tidak)
E. Lingkungan Fisik
I Perumahan
1. Rumah yang ditempati milik sendiri 1(Ya) 2(Tidak)
2. Bangunan rumah permanen 1(Ya) 2(Tidak)
3. Lantai rumah dari tegel/semen/keramik 1(Ya) 2(Tidak)
4. Ventilasi rumah >10% luas lantai 1(Ya) 2(Tidak)
5. Pencahayaan cukup terang 1(Ya) 2(Tidak)
6. Luas bangunan mencukupi 8m2 untuk setiap orang 1(Ya) 2(Tidak)
7. Ada anggota keluarga yang merokok, jika jawaban “ya” lanjut ke no 8 jika 2(Ya) 1(Tidak)
awaban “tidak” lanjut ke no 9
8. Anggota keluarga yang perokok selalu merook di luar rumah 1(Ya) 2(Tidak)
9. Pekarangan dimanfaatkan untuk TOGA, Sayuran dan buah-buahan 1(Ya) 2(Tidak)
II Pembuangan
1. Keluarga memiliki jamban sehat 1(Ya) 2(Tidak)
2. Keluarga BAB di Jamban Sehat 1(Ya) 2(Tidak)
3. Jarak septic tank >10m dari sumber air 1(Ya) 2(Tidak)
4. Kondisi jamban terawat dan tidak ada vector penyakit 1(Ya) 2(Tidak)
III Sumber air
5. Keluarga menggunakan air bersih dari sumur/PDAM/mata air untuk minum 1(Ya) 2(Tidak)
dan memasak
6. Keluarga memasak air minum yang berasal dari sumber air bersih 1(Ya) 2(Tidak)
IV Tempat penampungan air
7. Keluarga menggunakan penampungan air yang tertutup 1(Ya) 2(Tidak)
8. Keluarga rutin melakukan pengurasan tempat penampungan air 1(Ya) 2(Tidak)
9. Kondisi air di penampungan air tidak berbau, tidak berwarna dan tidak berasa 1(Ya) 2(Tidak)
V Pembuangan Sampah
10. Keluarga memiliki tempat sampah 1(Ya) 2(Tidak)
11. Tempat sampah tertutup dan kedap air 1(Ya) 2(Tidak)
12. Keluarga mengelola sampah atau membuang sampah di tempat sampah umum 1(Ya) 2(Tidak)
13. Keluarga memiliki dan menggunakan SPAL yang tertutup untuk pembuangan 1(Ya) 2(Tidak)
limbah
VI Kandang peliharaan/ternak
14. Keluarga memiliki kandang peliharaan 2(Ya) 1(Tidak)
15. Keluarga merawat/menjaga kebersihan kandang peliharaan 1(Ya) 2(Tidak)
16. Letak kandang peliharaan ≥ 10 meter dari rumah 1(Ya) 2(Tidak)
F. Status Kesehatan
I Sarana Kesehatan
1. Ada sarana kesehatan terdekat dengan rumah 1(Ya) 2(Tidak)
2. Keluarga memanfaatkan sarana kesehatan jika ada yang sakit 1(Ya) 2(Tidak)
II Masalah Kesakitan
1. Dalam tiga bulan terakhir ada anggota keluarga yang menderita penyakit 2(Ya) 1(Tidak)
2. Keluarga memiliki riwayat penyakit turunan atau menular 2(Ya) 1(Tidak)
III Kematian
1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir 2(Ya) 1(Tidak)
Ket :
1. Data masalah kesehatan apabila jawaban “ya” sebutkan penyakitnya dan direkap tersendiri
2. Data kematian, apabila jawaban “ya” sebutkan usia saat meninggal dan penyebab kematian (direkap sendiri)
G. Kelompok Khusus
1. Bayi dan Balita (0-5 tahun)
1 Balita telah di imunisasi lengkap sesuia umur 1(Ya) 2(Tidak)
2 Balita memiliki KMS 1(Ya) 2(Tidak)
3 Berat Badan Bayi selalu naik setiap penimbangan 1(Ya) 2(Tidak)
4 Setiap bulan balita mengunjungi Posyandu 1(Ya) 2(Tidak)

5 Status gizi balita baik 1(Ya) 2(Tidak)
6 Bayi di atas usia 6 bulan mendapatkan makanan tambahan 1(Ya) 2(Tidak)
7 Bayi sampai dengan usia 6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
8 Balita mendapatkan vitamin A
2. Anak-Anak (>5-10 tahun)
1 Pertumbuhan anak normal sesuai dengan usianya 1(Ya) 2(Tidak)
2 Perkembangan anak normal sesuai dengan usianya 1(Ya) 2(Tidak)
3 Anak memiliki kebiasaan makan siap saji 2(Ya) 1(Tidak)
4 Anak pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga/sekolah/tempat 2(Ya) 1(Tidak)
bermain
5 Anak dalam kondisi sehat (tidak kurang atau lebih) 1(Ya) 2(Tidak)
3. Remaja-dewasa (10 tahun-sebelum menikah)
1 Remaja mengetahui tanda-tanda perubahan pubertas (menstruasi untuk 1(Ya) 2(Tidak)
perempuan atau mimpi basah untuk laki-laki)
2 Remaja mengetahui perubahan yang lazim setelah pubertas 1(Ya) 2(Tidak)
3 Remaja mengetahui tentang AIDS dan Penyakit Seksual 1(Ya) 2(Tidak)
4 Remaja pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi dari 1(Ya) 2(Tidak)
keluarga/sekolah/lembaga kemasyarakatan lainnya
5 Remaja memiliki kegiatan positif dalam mengisi waktu luang 1(Ya) 2(Tidak)
6 Remaja mengikuti kegiatan sosial di desa/dusun/RT 1(Ya) 2(Tidak)
7 Remaja melakukan kebiasaan sehat (tidak merokok/ tidak minum-minuman 1(Ya) 2(Tidak)
keras/ tidak menggunakan obat-obatan terlarang)
4. Pasangan usia subur (setelah menikah-< 60 tahun)
1 PUS yang tidak (hamil, menyusui atau ingin anak) mengguakan alat 1(Ya) 2(Tidak)
kontrasepsi, jika aawab “Ya” lanjut ke nomer 2, jika jawaban “tidak” lanjut
ke nomer 4
2 Alat kontrasepsi yang digunakan :
(1) IUD (2) Suntik
(3) Pil (4)Susuk
(5) Kondom (6) Tubektomi
(7)Vasektomi (8) Alami
3 Selama menggunakan alat kontrasepsi tidak ada gangguan/keluhan 1(Ya) 2(Tidak)
4 Anggota keluarga ada yang sedang hamil, jika jawaban “Ya” lanjut ke 1(Ya) 2(Tidak)
nomer 5 jika jawaban “tidak” lanjut ke nomer 13
5 Ibu hamil tidak mengalami masalah kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
6 Ibu hamil mengkonsumsi tablet besi 1(Ya) 2(Tidak)
7 Ibu hami bukan termasuk dalam resiko tinggi : 1(Ya) 2(Tidak)
(1) Usia bumil < 16 tahun atau 35 tahun
(2) Tinggi badan < 150 cm
(3) Jarak kehamilan < 2 tahun
(4) Kehamilan > 4 kali
(5) Riwayat keguguran sebelumnya
(6) Tekanan darah tinggi (>140/90 mmHG)
(7) Menderita Penyakit

(8) Mual muntah berlebih
(9) Sering pusing
(10)Kaki bengkak
(11)Anemia (Hb <10gr%)
(12)Protein Urine positif
8 periksa kehamilan minimal 4 kali selama masa hamil ( 1 kali pada 1(Ya) 2(Tidak)
trisemester 1, 2 kali pada trisemester 2 dan 3-4 kali pada trisemester 3)
9 Periksa kehamilan di tenaga kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
10 Ibu hamil merencanakan persalinan di tenaga kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
11 Ibu hamil memiliki 2 atau lebih riwayat persalinan dengan penyulit 2(Ya) 1(Tidak)
12 Anggota keluarga ada yang menyusui, jika jawaban “ya” lanjut ke nomer 1(Ya) 2(Tidak)
13, jika jawaban “tidak” lanjut nomer 14
13 Ibu menyusui, memberikan ASI pada anaknya 1(Ya) 2(Tidak)
14 PUS tidak merokok 1(Ya) 2(Tidak)
15 PUS pernah memperoleh informasi terkait dengan kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
bayi/balita/remaja
5. Lansia
1 Lansia tidak memiliki keluhan penyakit, jika jawaban ya lanjut ke no 3, jika 1(Ya) 2(Tidak)
jawaban tidak lanjut ke nomer 2
2 Keluhan kesehatan lansia berkaitan dengan : 1(Ya) 2(Tidak)
1. Sistem penglihatan
2. Sistem pendengaran
3. Sistem pernapasan
4. Sistem kardiovaskular
5. Sistem pencernaan
6. Sistem pergerakan
7. Sistem persyarafan
8. Sistem perkemihan
3 Lansia berobat ke tenaga kesehatan bila sakit 1(Ya) 2(Tidak)
4 Lansia memanfaatkan waktu senggang untuk kegiatan yang positif (soaial- 1(Ya) 2(Tidak)
keagamaan-hobby)
5 Lansia mengikuti Posyandu lansia 1(Ya) 2(Tidak)
6 Lansia mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari 1(Ya) 2(Tidak)
7 Lansia tidak merokok 1(Ya) 2(Tidak)
H. Tugas dan Fungsi Keluarga
1. Mampu mengenal masalah kesehatan dalam keluarga 1(Ya) 2(Tidak)
2. Mampu mengambil keputusan yang berhubungan dengan kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
keluarga
3. Mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
4. Mampu memodifikasikan lingkungan yang berhubungan dengan kesehatan 1(Ya) 2(Tidak)
5. Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di lingkungan sekitar 1(Ya) 2(Tidak)

Lampiran 7
REKAP INDIVIDU KEPERAWATAN
No Uraian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I Identitas Responden ( Kepala Keluarga)
1 Nama KK (inisal 2 huruf)
2 Umur ( angka)
3 Jenis Kelamin
4 Kategori KK
5 Agama
6 Pendidikan Terakhir KK
7 Pekerjaan KK
8 Suku Bangsa KK
9 Pengahasilan
10 Kepemilikan jaminan kesehatan
II Gizi Keluarga
1 Frekuensi makan
2 Olah makanan
3 Makan beragam
4 Garam Yodium
5 Pantau berat badan
6 Sarapan pagi
7 Makanan aman
8 Cukup minum
9 Pantangan makan
III Kebiasaan terkait kesehatan
1 Aktivitas fisik
2 Mandi 2 kali
3 Sikat gigi benar
4 Keramas rutin
5 Kuku bersih
6 Cuci tangan
IV Lingkungan Fisik
A. Perumahan
1 Milik sendiri
2 Permanen
3 Lantai semen
4 Ventilasi >10%

5 Pencahayaan cukup
6 Luas bangunan
7 Merokok
8 Merokok di luar rumah
9 Pemanfaatan pekarangan
B. Pembuangan
1 Punya jamban sehat
2 BAB di jamban
3 Jarak > 10 m
4 Jamban bersih
C. Sumber Air
1 Air bersih
2 Memasak air minum
D. Tempat Penampungan Air
1 Tampungan air tertutup
2 Rutin menguras
3 Air tampungan sehat
E. Pembuangan Sampah
1 Memiliki tempat sampah
2 Tempat sampah baik
3 Mengelola sampah
4 SPAL tertutup
F. Kandang Peliharaan/Ternak
1 Punya kandang
2 Kandang bersih terawatt
3 Letak kandang > 10 M
V Status Kesehatan
A. Sarana Kesehatan
1 Sarana kesehatan terdekat
2 Memanfaatkan yankes jika sakit
B. Masalah kesakitan
1 Ada yang sakit
2 Punya penyakit menular/menurun
C. Kematian
1 Kematian dalam 1 tahun
VI Kelompok Khusus
A. Bayidan Balita (0 –1 tahun)
1 Imunisasi lengkap

2 Punya KMS
3 BB naik
4 Rutin POSYANDU
5 Status gizi baik
6 PMT
7 ASI Eklusif
8 Dapat Vitamin A
B. Anak-anak ( > 5 - 11 tahun)
1 Pertumbuhan normal
2 Perkembangan normal
3 Biasa makan fast food
4 Child abuse
5 Status Gizi baik
C. Remaja - Dewasa ( 12 tahun - belum nikah)
1 Tahu tanda akil balik
2 Tahu kemungkinan hal setelah akil balik
3 Tahu perubahan lazim
4 Tahu HIV/AIDS dan PMS
5 Dapat informasi tentang Kespro remaja
6 Kegiatan positif pada waktu luang
7 Ikut kegiatan social
8 Punya kebiasaan sehat
D. PUS ( setelah menikah - ≤ 60 th)
1 Akseptor KB
2 Alkon yang di gunakan
3 Tidak ada gangguan saat jadi akseptor
4 Ada bumil
5 Bumil bermasalah kesehatan
6 Bumil konsumsi tablet Fe
7 Bumil risti
8 ANC mininal 4 kali
9 Periksa hamil di nakes
10 Bumil merencanakan persalinan
11 Riwayat persalinan dengan penyulit
12 Ada Buteki
13 Buteki neteki
14 PUS tak merokok

15 PUS dapat infomasi kesehatan
E. Lansia
1 Lansia sehat
2 Keluhan lansia
3 Berobat ke nakes jika sakit
4 Memanfaatkan waktu luang
5 Ikut POSYANDU Lansia
6 Mandiri ADL
7 Tidak merokok
VII Fungsi dan tugas keluarga
Mengenal masalah kesehatan
Mengambil keputusan
Merawat anggota yang sakit
Memodifikasi lingkungan
Memanfaatkan fasilitas kesehatan

Lampiran 8
Format Asuhan Keperawatan Keluarga
Lembar Persetujuan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
I.2 Permasalahan/ Batasan Masalah
I.3 Tujuan
I.4 Manfaat
BAB II METODOLOGI
II.1 Lokasi
Lokasi pelaksanaan praktik asuhan keperawatan keluarga adalah di wilayah
RW…………………, RT…………………, Kelurahan
…………………………………………., Kecamatan…………………………………,
Kota…………………………………………………
II.2 Strategi
Mahasiswa melaksanakan praktik asuhan keperawatan keluarga di RW…………………,
RT……………………., Kelurahan……………………….., yang merupakan wilayah kerja
Puskesmas……………………………
II.3 Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan cara:
- Wawancara
- Observasi
- Catatan Kesehatan
- Kunjungan Rumah
II.4 Pengolahan Data
Data yang telah terkumpul dianalisa, ditentukan diagnosa keperawatan keluarga, kemudian
disusun perencanaan keperawatan, implementasi serta di evaluasi.
II.5 Jadwal Kegiatan
Kegiatan pelaksanaan asuhan keperawatan keluarga dilaksanakan mulai tanggal
……………….. s/d ……………………….
Tanggal ………Pengenalan dan menjelaskan maksud kedatangan
Melakukan pengkajian
Melakukan intervensi
Evaluasi dan mengakhiri kunjungan
BAB III HASIL KEGIATAN

III.1 Pengkajian
 Pengumpulan Data (dinarasikanI)
 Analisa Data (Penjajakan I dan II)
 Prioritas Masalah (Skoring)
 Diagnosa Keperawatan Keluarga
III.2 Rencana Keperawatan Keluarga
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Standar Rencana
Keperawatan Evaluasi Evaluasi Intervensi
1.

III.3 Implementasi dan Evaluasi
Tanggal No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
BAB IV PEMBAHASAN
IV.1 Pengkajian
IV.2 Perencanaan
IV.3 Pelaksanaan
IV.4 Evaluasi
BAB V PENUTUP
V.1 Kesimpulan
V.2 Saran
Daftar Pustaka

Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. Riwayat Klien/Data Biografis
Nama :
__________________________________________
Alamat :
__________________________________________
Telp. :
__________________________________________
Tempat, tanggal lahir/umur :
__________________________________________
Jenis Kelamin :
__________________________________________
Suku :
__________________________________________
Agama :
__________________________________________
Status Perkawinan :
__________________________________________
Pendidikan :
__________________________________________
Alamat :
__________________________________________
Orang yang paling dekat dihubungi :
__________________________________________
2. Riwayat Keluarga
Pasangan
Status Kesehatan :
___________________________________________
Umur :
___________________________________________

Pekeraan :
___________________________________________
Kematian :
___________________________________________
Tahun Meninggal :
___________________________________________
Penyebab Kematian :
___________________________________________
Anak-anak
Hidup :
___________________________________________
Nama dan alamat :
___________________________________________
Kematian :
___________________________________________
Taun meninggal :
___________________________________________
Penyebab kematian :
___________________________________________
3. Riwayat pekerjaan
Status pekeraan saat ini :
___________________________________________
Pekerjaan sebelumnya :
___________________________________________
Sumber sumber pendapatandan kecukupan terhadap kebutuhan
:
___________________________________________
4. Riwayat lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal :
___________________________________________
Jumlah kamar :

___________________________________________
Jumlah tingkat :
___________________________________________
Jumlah orang yang tinggal dirumah :
___________________________________________
Derajat privasi :
___________________________________________
Tetangga terdekat :
___________________________________________
Alamat/telp :
___________________________________________
5. Riwayat rekreasi
Hobi/minat :
___________________________________________
Keanggotaan organisasi :
___________________________________________
Liburan/perjalanan :
___________________________________________
6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Dokter :
___________________________________________
Rumah sakit :
___________________________________________
Klinik :
___________________________________________
Pelayanan kesehatan di rumah :
___________________________________________
Makanan yang dihantarkan :
___________________________________________
Perawatan sehari dewasa :

___________________________________________
Lain lain :
___________________________________________
7. Deskripsi hari khusus (termasuk kebiasaan waktu tidur)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________
8. Status Kesehatan saat ini
Status Kesehatan umum selama satu tahun yang lalu :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________
Keluhan kesehatan utama
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis.: diet
khusus, mengganti balutan
Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan diagnosis
medis
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________
Obat-obatan
Nama :
_______________________________________
Dosis :
_______________________________________
Bagaimana/kapan menggunakannya :
_______________________________________
Dokter yang mengintruksikan :

_______________________________________
Tanggal resep :
_______________________________________
Status imunisasi (catat tanggal terbaru dari imunisasi)
Tetanus, difteria :
_______________________________________
PPD :
_______________________________________
Influenza :
_______________________________________
Pneumovaks :
_______________________________________
Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan :
______________________________________
Makanan :
_______________________________________
Kontak subtansi :
_______________________________________
Faktor lingkungan :
______________________________________
Nutrisi
Diet khusus, pembatasan makanan :_____________________________________
Riwayat peningkatan atau penurunan berat
badan
:_____________________________________
Pola konsumsi makanan (missal:
frekuensi, sendiri/dengan orang lain)
:_____________________________________
Masalah yang memengaruhi masukan
makanan (misal: pendapatan tidak
adekuat,kurang tranportasi, masalah
menelan atau mengunyah,stress

emosional)
:_____________________________________
Diet khusus, pembatasan makanan :_____________________________________
9. Status Kesehatan masa lalu

Penyakit masa anak-anak :_____________________________________
Penyakit serius/kronik :_____________________________________
Trauma :_____________________________________
Perawatan di rumah sakit (catat alasan,
tanggal, tempat, durasi, dokter)
:_____________________________________
Operasi (perhatikan jenis,tanggal, tempat,
alasan, dokter)
:_____________________________________
Riwayat obstetrik :_____________________________________
10. Riwayat keluarga

Genogram
11. Tinjauan sistem

Umum Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan berat badan satu tahun yang lalu :
Perubahan nafsu makan :
Demam :
Keringat malam :
Kesulitan tidur :
Sering pilek, infeksi :
Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan :
Kemampuan melakukan ADL (aktivitas kehidupan :
sehari-hari)
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka :
Pruritus :
Perubahan pigmentasi :
Perubahan tekstur :

Perubahan nevi (tahi Lalat) :
Sering memar :
Perubahan rambut :
Perubahan kuku :
Kalus :
Pemajanan lama terhadap matahari :
Pola penyembuhhan lesi, memar :
Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal :
Pembengkakan kelenjjar limfe :
Anemia :
Riwayat tranfusi darah :
Kepala Ya Tidak
Sakit kepala :
Trauma masa lalu :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Kacamata/lensa kontak :
Nyeri :
Air mata berlebihan :
Pruritus :
Bengkak sekitar mata :
Floater (bintik-bintik pada mata) :
Diplopia (penglihhatan ganda) :
Kabur :
Fotofobia (takut cahaya) :
Skotomata (gangguan lapang pandang) :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir :
Dampak pada penampilan ADL :
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran :
Tinnitus :

Vertigo :
Sensitivitas pendengaran :
Alat-alat protesea :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Kebiasaan perawatan telinga :
Hidung dan sinus Ya Tidak

Rinorea :
Epistaksis :
Obstruksi :
Mendengkur :
Nyeri pada sinus :
Drip postnasal :
Alergi :
Riwayat infeksi :
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :
Mulut dan tenggorok Ya Tidak

Sakit tenggorok :
Lesi/ulkus :
Serak perubahan suara :
Kesulitan menelan :
Perdarahan gusi :
Karies :
Alat-alat protasea :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir :
Pola menggosok gigi :
Pola flossing :
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu :
Leher Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri/nyeri tekan :
Benjolan/massa :
Keterbatasan gerak :

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa :
Nyeri/nyeri tekan :
Bengkak :
Keluar cairan dari puting susu :
Perubahan pada puting susu :
Pola pemeriksaan payudara sendiri :
Tanggal dan hasil mammogram paling akhir :
Pernapasan Ya Tidak
Batuk :
Sesak napas :
Hemoptisis :
Sputum :
Asma/alergi pernapasan :
Tanggal dan hhasil pemeriksaan sinar X dada terakhir :
Kardiovaskular Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada :
Palpitasi :
Sesak napas :
Dispnea nocturnal paroksimal :
Ortopnea :
Murmur :
Edema :
Varises :
Kaki timpang :
Parestesia :
Perubahhan warna kaki :
Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia :
Tidak dapat mencerna :
Nyeri ulu hati :
Mual/muntah :
Hematemesis :
Perubahan nafsu makan :
Intoleran makanan :
Ulkus :
Nyeri :

Ikterik :
Benjolan/massa :
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare :
Konstipasi :
Melena :
Hemoroid :
Perdarahan rektum :
Pola defekasi biasanya :
Perkemihan Ya Tidak
Disuria :
Frekuensi :
Menetes :
Ragu-ragu :
Dorongan :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nokturia :
Inkontinensia :
Nyeri saat berkemih :
Batu infeksi :
Genitoreproduksi-pria Ya Tidak
Lesi :
Nyeri testikuler :
Massa testikuler :
Masalah prostate :
Penyakit kelamin :
Perubahan hasrat seksual :
Impotensi :
Masalah aktivitas seksual :
Genitoreproduksi-wanita Ya Tidak
Lesi :
Dispareunia :
Perdarahan pascasenggama :
Nyeri pelvis :
Sistokel/rektokel/prolaps :

Penyakit kelamin :
Infeksi :
Masalah aktivitas seksual :
Riwayat menstruasi (usia awitan, tangal periode :
mentruasi terakhir)
Riwayat menopause (usia, gejjala, masalah-masalah :

pascamenopause)
Tanggal dan hasil tes papsmear paling akhir :
Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian :
Kekakuan :
Pembengkakan sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah cara berjalan :
Nyeri punggung :
Prostesa :
Pola kebiasaan latihan :
Sistem saraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala :
Kejang :
Sinkope/serangan jatuh :
Paralisis :
Paresis :
Masalah koordinasi :
Tic/tremor/spasme :
Parastesia :
Cedera kepala :
Masalah memori :
Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas :
Intoleran dingin :
Goiter :
Pigmentasi kulit/tekstur :

Perubahan rambut :
Polifagia :
Polidipsia :
Poliuria :
FORMAT PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
Nama :
Tanggal Evaluasi :
Untuk setiap area fungsi yang terdapat dibawah ini, periksa daskripsi yang diterapkan (kata bantuan
berarti pengawasan, pengarahan pada bantuan pribadi)
Mandi - baik mandi spon, bak mandi atau pancuran

 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar kamar mandi sesuai kebiasaan)
 Menerima bantuan untuk mandi hanya satu bagian tubuh (seperti pungung atau kaki)
 Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (dimandikan)
Berpakaian – mengambil pakaian dari lemari termasuk pakaian dalam, pakaian luar dan menggunakan
pengikat.
 Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan
 Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan pada salah satu
kelengkapan berpakaian
 Menerima bantuan dalam memakai baju, atau membiarkan sebagian tetap tidak berpakaian.
Kekamar kecil – pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih, membersihkan diri setelah
eliminasi, merapikan baju.
 Pergi ke kamar kecil membersihkan diri dan merapikan baju tanpa bantuan (dapat menggunakan
objek untuk menyokong seperti tongkat, walker atau kursi roda, dan dapat mengatur bedpan malam
hari atau bedpan, pengosongan pada siang hari.
 Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri atau dalam merapikan pakaian setelah
eliminasi atau menggunakan bedpan atau pispot pada malam hari
 Tidak ke kamar kecil atau proses eliminasi.
Berpindah
 Berpindah ke dan dari tempat tidur seperti berpindah ke dan dari kursi tanpa bantuan (mungkin
menggunakan alat/objek untuk mendukung seperti tempat atau alat bantu jalan.
 Berpindah ke dan dari tempat tidur dengan bantuan
 Tidak turun dari tempat tidur
Kontinen
 Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri
 Kadang-kadang mengalami kecelakaan
 Pengawasan membantu mempertahankan kontrol urine atau defeksi, kateter digunakan atau
inkontinensia
Makanan
 Makan sendiri tanpa bantuan
 Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam melakukan hal-hal kecil saat makan

 Menerima bantuan saat makan atau makan sebagian atau makan sepenuhnya dengan menggunakan
sedang atau cairan intravena.

Instruksi Untuk Melengkapi Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Semua repon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh klien tanpa referensi kalender, surat
kabar, sertifikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.
 Pertanyaan 1 dinilai benar hanya pada waktu, bulan yang tepat, tanggal yang tepat, tahun yang
diberikan secara benar
 Pertanyaan 2 adalah penjelasan sendiri
 Pernyataan 3 harus dinilai sebagai benar bila diberikan gambaran yang benar dari lokasi
 Pernyataan 4 harus dinilai sebagai benar bila nomor telepon benar dapat dipastikan atau bila klien
dapat mengulang nomor yang sama pada bentuk pernyataan yang lain.
 Pernyataan 5 harus dinilai sebagai benar bila pernyataan usia koresponden pada tanggal lahir
 Pernyataan 6 harus dinilai benar hanya bila bulan, tanggal pasti, dan tahun semua diberikan
 Pernyataan 7 memerlukan hanya nama terakhir dari nama presiden
 Pernyataan 8 memerlukan hanya nama terakhir presiden sebelumnya
 Pernyataan 9 tidak pelru diperiksa ini dinilai sebagai benar bila diberikan disebutkan
 Pernyataan 10 memerlukan 10 seri yang harus dilakukan dengan benar supaya dinilai sebagai
benar, adanya kesalahan pada seri atau ketif keinginan untuk mengupayakan seri dinilai sebagai
benar
Penialai Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Kriteria penilaian :
Kesalahan 0-2 = Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 = Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan pada klien hanya berpendidikan sekolah dasar
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila klien berpendidikan di atas sekolah menengah
ke atas.
PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
Short Portoble Mental Status Questionare (SPMSQ)
Instruksi : Ajakan pertanyaan 1 -1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Ajukan pernyataan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telpon. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan sepuluh pertanyaan.
BENAR SALAH
………… ………… 1. Tanggal berapa hari ini
………… ………….. 2. Hari apa sekarang ini
………… ………….. 3. Apa nama tempat ini
………… ………….. 4. Berapa nomor telepon anda
………… ………….. 5. Dimana alamat anda
………… ………….. 6. Berapa umur anda
………… ………….. 7. Kapan anda lahir
………… ………….. 8. Siapa presiden Indonesia sekarang
………… ………….. 9. Siapa presiden sebelumnya
………… ………….. 10. Siapa nama kecil ibu anda
………… ………….. 11. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
………… ………….. Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh Pewawancara
Tanggal : _______________ Pendidikan : _______________
Nama pasien : _______________ Suku : _______________
Jenis kelamin : _______________ Nama pewawancara : _______________
Kesimpulan :

INVENTARIS DEPRESI BECK BENTUK SINGKAT
Instruksi-Instruksi
Ini adalah kuisioner.Sedangkan kuesioner adalah kelompok pernyataan-pernyataan.Silakan baca

seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori.Kemudian pilih satu pernyataan dalam kelompok
tersebut.Yang mana paling baik menggambarkan bagiamana anda merasakan.Lingkari angka
disamping pernyataan yang telah anda pilih.
Yakinlah untuk membaca pernyataan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan anda.
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa
1 Saya merasa sedih atau galau

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social

3 Saya telah hilang semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusahaa mengambil keputusan
J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak me jijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tampak tak menarik

0 Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari yang biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-4 = Depresi tidak ada atau minimal
5-7 = Depresi ringan
8-15 = Depresi sedang
16+ = Depresi berat
Kesimpulan :__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Lampiran 10
Format Asuhan Keperawatan Gerontik
Lembar Persetujuan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
I.2 Permasalahan/ Batasan Masalah
I.3 Tujuan
I.4 Manfaat
BAB II Konsep Teori
II.1 Konsep Lansia
II.2 Konsep Penyakit degeneratif
BAB III HASIL KEGIATAN
III.1 Pengkajian
 Sesuai pengkajian lansia
III.2 Diagnosa Keperawatan
 Analisa data
 Prioritas Masalah
III.3 Rencana Keperawatan Lansia
No. Diagnosa Keperawatan Patient Outcomes Intervensi Rasional
1.
III.3 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
BAB IV PEMBAHASAN
IV.1 Pengkajian
IV.2 Perencanaan
IV.3 Pelaksanaan
IV.4 Evaluasi
BAB V PENUTUP
V.1 Kesimpulan
V.2 Saran

Lampiran 11
Target yang harus dicapai mahasiswa selama praktek profesi stase keperawatan komunitas,
keluarga dan gerontik
No Kegiatan Target Pencapaian Paraf
1 Memberikan asuhan keperawatan 2
keluarga secara holistic
2 Menyususn prioritas masalah kesehatan 2
keluarga sesuai dengan pendekatan yang
digunakan
3 Menyusun minimal 3 diagnosa 2
keperawatan keluarga serta rencana
asuhan keperawatan sesuai prioritas di
setiap keluarga binaan
4 Melakukan intervensi pada keluarga 2
sesuai dengan perencanaan yang sudah
di buat
5 Melakukan evaluasi pada keluarga 2
sesuai dengan intervensi yang sudah di
lakukan (evaluasi proses dan hasil)
6 Menyusun 2 SAP Lengkap 2
7 Mendesain media pendidikan kesehatan 2
8 Menganalisa 1 jurnal keperawatan 1
keluarga
9 Memberikan asuhan keperawatan 2
keluarga secara holistic
10 Menyususn prioritas masalah kesehatan 2
Lansia sesuai dengan pendekatan yang
digunakan
11 Menyusun minimal 3 diagnosa 2
keperawatan Lansia serta rencana
asuhan keperawatan sesuai prioritas di
setiap Lansia binaan
12 Melakukan intervensi pada Lansia sesuai 2
dengan perencanaanyang sudah di buat
13 Melakukan evaluasi pada Lansia sesuai 2
dengan intervensi yang sudah di lakukan
(evaluasi proses dan hasil)
14 Melakukan kunjungan rumah sesuai 10
dengan kebutuhan
15 Ikut serta dalam kegiatan UKBM 2
(seperti posyandu balita dan lansia)

Lampiran 12
EVALUASI SIKAP MAHASISWA
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
Dusun:________________________________
Desa:______________________________________
No. Item Penilaian Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Tanggung Jawab
2 Keaktifan dan kerajinan
3 Kedisi,plinan
4 Kejujuran
5 Komunikasi dengan teman
sejawat
6 Ketelitian
7 Inisiatif
8 Kemampuan dalam
melaksanakan tugas
9 Kesopanan
10 Menghargai masyarakat
11 Bekerja sama dan bekerja
dalam tim
12 Pakaian bersih dan rapi
13 Merahasiakan dan
menghindari pembicaraan
yang tidak perlu tentang
klien, keluarga, teman
sejawat
14 Kerjasama kelompok
15 Kemampuan Analisa dan
perumusan masalah
16 Kemampuan
memprioritaskan masalah
17 Kemampuan penyusunan
perencanaan
18 Pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
19 Evaluasi dan follow up
hasil kerja
20 Mengumpulkan tugas tepat
waktu
TOTAL POIN
KETERANGAN PENILAIAN POIN
Dilakukan Ada Ya 2
Tidak dilakukan Tidak Ada Tidak 1
Tata Cara Pengisian:

1. Diisi oleh:
a. Pembimbing Lahan
b. Anggota kelompok
2. Nomor dibawah kolom mahasiswa adalah mahasiswa yg dinilai sesuai nomor urut dalam
kelompok
No. Nama Mahasiswa L/P Nilai
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
3. Total poin:
Total Poin Nilai Keterangan
40 4.00 Lulus
36-39 3.75 Lulus
32-35 3.50 Lulus
28-31 3.25 Lulus
24-27 3.00 Lulus
21-23 2.75 Belum/ Tidak Lulus
20 2.50 Belum/ TIdak Lulus
Catatan Mahasiswa
kehadiran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Sakit
 Izin
 Tanpa
keterangan
Banjarmasin,
Mengetahui
CI Akademik Evaluator

Buku Panduan Stase KKG Angkatan VIII Non Reguler

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Stase KKG Angkatan VIII Non Reguler

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL STASE KEPERAWATAN

KOMUNITAS KELUARGA DAN

STIKES Suaka Insan

2 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

3 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

4 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

5 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

6 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

NO NAMA L/P NIM

1 Adrianus Dedi, S.Kep L 113063J118001

D. Tata Tertib Mahasiswa

7 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

8 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Fase Persiapan  Melakukan pre conference:  Melakukan pre conference:

9 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

F. Pola bimbingan dan monitoring

10 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

I. Penugasan bagi setiap peserta didik

11 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

12 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

13 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

14 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Banjarmasin, 19 Maret 2019

Koordinator Stase KKG

Fransiska D.H,S.Kep.,Ners/Dewi A.S,S.Kep.,Ners

15 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Logo STIKES Suaka Insan

1. Ari Yesika 113063J11………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

17 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

1. Ari Yesika 113063J11………

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

18 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

19 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

20 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

21 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

II. DATA KHUSUS

22 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

D. Kebiasaan Terkait Kesehatan

24 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

2. Anak-Anak (>5-10 tahun)

3. Remaja-dewasa (10 tahun-sebelum menikah)

4. Pasangan usia subur (setelah menikah-< 60 tahun)

25 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

H. Tugas dan Fungsi Keluarga

26 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

27 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

28 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

29 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

30 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

BAB III HASIL KEGIATAN

31 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

32 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

33 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

34 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

35 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

36 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

37 |Stase Keperawatan Komunitas - STIKES Suaka Insan Banjarmasin

9. Status Kesehatan masa lalu

10. Riwayat keluarga

11. Tinjauan sistem