PANDUAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

DARING

Program A Angkatan XVI

Tim Keperawatan Gerontik

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2020
 PROGRAM
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENDAHULUAN
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari. Proses menua
merupakan proses yang terus menerus secara alamiah, dimulai sejak lahir dan
umumnya dialami oleh semua mahluk hidup. Klien lansia mengalami kemunduran
kerja fisik, berkurangnya kelenturan badan, melambatnya waktu untuk bereaksi,
penurunan respons tubuh terhadap perubahan atau stress baik yang datang dari luar
tubuh maupun yang berasal dari dalam tubuh sendiri sehingga mempunyai
kecenderungan kejadian gangguan kesehatan.
Berdasarkan hasil survei penduduk, jumlah penduduk Indonesia diatas 60
tahun mencapai 21,4 juta jiwa (BPS, 2015). Mengingat jumlah lansia yang semakin
tinggi jika tidak diberikan intervensi kesehatan yang tepat maka angka kesakitan
pada lansia akan tinggi. Oleh karena itu perawat harus berpartisipasi dalam
meningkatkan kesehatan lansia dengan memberikan asuhan keperawatan
khususnya pada lansia yang tinggal di panti.
II. Capaian Pembelajaran Lulusan
NO CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN
SIKAP
S1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan
sikap religius.
S2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas
berdasarkan agama,moral, dan etika.
S3 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan
Pancasila.
S4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air,
memiliki nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan
bangsa.
S5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan
kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
S6 Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap
masyarakat dan lingkungan;
S7 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan
bernegara;
S8 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
S9 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri;
S10 Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan
kewirausahaan.

2
Keterampilan Umum
KU1 Mampu bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang
spesifik dan memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan
standar kompetensi kerja profesinya;
KU2 Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan
pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis,
dan kreatif;
KU3 Mampu mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi
yang bermanfaat bagi pengembangan profesi dan kewirausahaan,
yang dapat dipertang-gungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi,
kepada masyarakat terutama masyarakat profesinya;
KU4 Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan
keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya
sendiri dan oleh sejawat;
KU5 Mampu meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang
khusus melalui pelatihan dan pengalaman kerja;
KU6 Mampu bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam
menyelesaikan masalah pekerjaan bidang profesinya;
KU7 Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan
masyarakat profesi dan kliennya;
KU8 Mampu bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai
dengan kode etik profesinya;
KU9 Mampu meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri;
KU10 Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengaman-
kan, dan menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan
pengembangan hasil kerja profesinya.
KETRAMPILAN KHUSUS
KK1 Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan
berkesinambungan yang menjamin keselamatan klien (patient safety)
sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan
keperawatan
KK2 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area keperawatan
dasar, keperawatan klinik, keperawatan komunitas, sesuai dengan
delegasi dari ners spesialis
KK4 Mampu memberikan obat oral, topikal, nasal, parenteral, dan
supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
didelegasikan
KK5 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan
keluasan terbatas berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil
kajian dari berbagai sumber untuk menetapkan prioritas asuhan
keperawatan
KK6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan
keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan dan kode etik
perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman etnik, agama dan
faktor lain dari klien individu, keluarga dan masyarakat
KK7 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan
kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat dan
melaporkan kondisi dan tindakan asuhan kepada penanggung jawab
perawatan
KK8 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan
3
 secara reguler dengan/atau tanpa tim kesehatan lain
KK9 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga
/pendamping/penasehat untuk mendapatkan persetujuan keperawatan
yang menjadi tanggung jawabnya
KK10 Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi,
telaah kritis, dan evaluasi serta peer review tentang praktik
keperawatan yang dilaksanakannya
KK12 Mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam
praktik asuhan keperawatan
KK15 Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program
promosi kesehatan, melalui kerjasama dengan sesama perawat,
profesional lain serta kelompok masyarakat untuk mengurangi angka
kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat.
PENGETAHUAN
P1 Mendemonstrasikan teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan
dan praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok pada bidang keilmuan keperawatan dasar, keperawatan
klinik, keperawatan komunitas, dan keperawatan bencana
P2 Mendemonstrasikan prinsip dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai
bagian dari upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer,
sekunder dan tertier
P5 Mendemonstrasikan pengetahuan faktual tentang sistem informasi
asuhan keperawatan dan kesehatan
P6 Mendemonstrasikan prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja
ners, keselamatan pasien dan perawatan berpusat atau berfokus pada
pasien

III. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH

Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran, mahasiswa Program Studi
Pendidikan Ners Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya mampu :
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gerontik mahasiswa Program Studi
Pendidikan Ners Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya akan
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
pada lansia yang mengalami masalah degeneratif yang meliputi imobilitas,
instabilitas , defisiensi imun,infeksi, inkontinensia, impaksi, impairment of vision &
hearing, impairment of cognitive, impecunity, iatrogenesis, inanition (malnutrisi),
isolation, insomnia,impotensi.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.

4
4. Mengimplementasikan proses dan asuhan keperawatan dalam menyelesaikan
masalah klien lansia secara holistik, kontinyu, konsisten, dan sesuai standar di
tatanan klinik dengan memperhatikan asuhan peka budaya dengan menghargai
etnik, agama atau faktor lain dari setiap klien yang unik.
5. Menerapkan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
pada lansia yang mengalami masalah degeneratif yang meliputi imobilitas,
instabilitas, defisiensi imun, infeksi, inkontinensia (urin dan alvi), impairment of
vision & hearing, impairment of cognitive, impecunity, iatrogenesis,inanition
(malnutrisi), isolation, insomnia,Impotensi (
7. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
8. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan.
9. Melakukan kolaborasi dan komunikasi efektif terhadap klien, rekan sejawat, dan
rekan lintas disiplin.
10. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
11. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan klien lansia yang mengalami masalah degeneratif yang meliputi
imobilitas, instabilitas , defisiensi imun,infeksi,inkontinensia (urin dan
alvi),impaksi, impairment of vision & hearing,impairment of cognitive,
impecunity,impotensi, iatrogenesis,inanition, isolation, loos, grieving.

IV. Perubahan Praktek Profesi Gerontik Terkait Covid19

1. Mahasiswa wajib menyusun LP penuaan, permasalahan pada lansia (14 I) ,
menyusun askep sesuai permasalahan yang dialami lansia.
2. Askep dilaksanakan kepada lansia di keluarga .
3. Jika mahasiswa tidak mempunyai lansia di keluarga, bisa melakukan askep
pada tetangga yang lansia dengan tetap memperhatikan protocol Covid19.
4. Mahasiswa membuat video edukasi lansia
5. Setiap kegiatan wajib didokumentasikan.
6. Ujian dilaksanakan pada minggu ke 2 setelah mahasiswa mengumpulkan
penugasan.
7. Penilaian : praktek offline 35%, askep 35%, ujian 20%, soft skill 10%.

5
 8. Praktek offline mengikuti kalender profesi dan dilaksankan di panti.

V. DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING

1. Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si (JH)
2. Dr. Makhfudli, S.Kep.,Ns.,M.Ked (MF)
3. Ferry Efendi, S.Kep.,Ns, MSc, PhD (FE)
4. Dr. Retno Indarwati, S.Kep.,Ns.,M.Kep (RI)
5. Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep (EU)
6. Eka Mishbahatul M.Has , S.Kep.,Ns.,M.Kep (EM)
7. Silvia DW, S.Kep.,Ns.,M.Kep (SD)

JADWAL PEMBELAJARAN PROFESI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Hari/ Mgg Bahan Kajian Metode Medi Pengalaman belajar Dosen

Tgl a mahasiswa Pengajar
1 Penjelasan Ceramah PPT - Mahasiswa mengikuti
Senin kontrak AULA perkuliahan e-learning
Jam pembelajaran Zoom - Diskusi pada
08.00- Profesi Kep pertemuan virtual Retno
10.00 Gerontik (zoom) Indarwati

Review asuhan
keperawatan
Gerontik

1 - Pre Pre conf AULA - Mahasiswa Pembimbing

Selasa conference Zoom mempresentasikan LP Masing
08.00- Laporan masing
10.00 pendahuluan kelompok
:
Konsep
lansia, teori
penuaan
Tugas
- Pengkajian mandiri
lansia

Rabu – 1 - Pengkajian Tugas AULA - Melakukan pengkajian Pembimbing

08.00 pada lansia mandiri Zoom pada lansia masing
10.00 masing
kelompok
Jumat 1 Presentasi AULA - Mahasiswa Pembimbing
08.00 – kasus Diskusi Zoom mempresentasikan masing
10.00 - Video kasus kelolaan masing
pengkajian - Mahasiswa menerima kelompok

6
 Hari/ Mgg Bahan Kajian Metode Medi Pengalaman belajar Dosen
Tgl a mahasiswa Pengajar
feedback
Senin, 2 Presentasi - Mahasiswa Pembimbing
08.00 – kasus Diskusi AULA mempresentasikan masing
10.00 Video Zoom kasus kelolaan masing
pengkajian - Mahasiswa menerima kelompok
feedback
2 Presentasi Tutorial AULA - Mahasiswa Pembimbing
Rabu, intervensi Diskusi Zoom mempresentasikan masing
08-10 khusus kasus kelolaan masing
Video edukasi - Mahasiswa menerima kelompok
feedback
Jumat 2 Ujian Tanya AULA - Evaluasi pembelajaran Pembimbing
08.00 – jawab Zoom masing
10.00 masing
kelompok

7
8
 DAFTAR KELOMPOK BIMBINGAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Periode 1: 30 Mahasiswa
KELOMPOK KELOMPOK B4 FASILITATOR
B4a Alfiana permatasari Elida Ulfiana
Timotius dwi kurnianto
Mitha mulia virdianty
Restu windi
Oky Ayu Wulandari
Umi mahfurotun latifah Sylvia dwi wahyuni
Baharudin sukma
Indah azhari
A. Fahmil haq aplizuddin
Siti Nur Aisa
B4b Aditya budi nugroho Retno Indarwati
Cici kurniatil farhanah
Restu yogi fahlevi
Jafar lapandewa
Adji Yudho Pangaksomo
Blandina easter grace wairata Joni H
Mochammad nur cahyono
Ardina nadya wahyuhermanto
Moh thoriq hidayatullah
Siti Nur Aisa
B4c Bunga nur rahmawati Eka Mishbahatul
Nesya ellyka
Neisya nabila pawestri
Soura kristiani tarigan
Esti Ristanti
Mutiara citra dewi Makhfudli
Fajrinandetya paramita
Gita aula tribuana
Ida nurul fadilah
Galang Tegar Indrawan

9
Periode 2: 29 Mahasiswa
KELOMPOK KELOMPOK B3 FASILITATOR
B3a Dwi utari wahyuning putri Makhfudli
Desi choiriyani
Erlina dwi kurniasari
Alfera novitasari
Angga kresna pranata
Rizki jian utami Eka Mishbahatul
Erva yulinda maulidiana
Indriani dwi wulandari
Yenni nistyasari
Elin nur annisa
B3b Muhammad hidayatullah al muslim Retno Indarwati
Annisa fiqih ilmafiani
Septin srimentari lely darma
Galang hashfiansyah
Annisa fitriani purnamasari
Mitha permata dini Ferry Efendi
Dessy syahfitri pohan
Grace marcellina butarbutar
Sabila nisak
Konita shafira
B3c Khosnul khotimah Elida Ulfiana
Dewi indah kumalasari
Fatur rizal pratama
Devi rahmaningrum wardani
Agustina lia fitriani
Adhelia putri prastiwi Sylvia dwi wahyuni
Yohana rahmawati santoso
Ismi shon'atul chofifah
Endah desfindasari

10
Periode 3: 28 Mahasiswa
Kelompok Kelompok B2 Fasilitator
B2a Yuniar Rahma Sofro`In Elida Ulfiana
Silvia Farhanidiah
Tantya Edipeni Putri
Eka Hariyanti
Ema Yuliani
Rahmatul Habibah Retno Indarwati
Sabrina Sheila Umar
Neisya Pratiwindya Sudarsiwi
Laila Mufida
Maratus Sholihah Ramadhani
B2b Khoirun Niswatul Ulfa Sylvia D
Nabiela Audina
Khilyatud Diniyah
Dwi Yanti Rachmasari Tartila
Afita Nur Dwiyanti
Novita Dwi Andriana Joni Haryanto
Handini Indah Rahmawati
Ariska Windy Hardiyanti
Nabiila Rahma Ulinnuha

B2c Shintia Ekawati Eka Mishbahatul

Rizky Try Kurniawati
Ade Bayu Santika
Rully Damayanti
Putra Madila

B2d Chusnul Hotimah Makhfudli

Adelia Dwi Lailyvira Ramadhania
Sarah Maulida Rahmah
Shavira

11
Periode 4 : 29 Mahasiswa
KELOMPOK KELOMPOK B1 FASILITATOR
B1a Adam Cahyadi Retno Indarwati
Desy Anwar Kusuma Wardani
Dewi Ayu Kumalasari
Eliesa Rachma Putri
Yuliani Puji Lestari
Cucu Eka Pertiwi Eka Mishbahatul
Locita Artika Isti
Ni'matush Sholeha
Reffy Shania Novianti
Nabila Hanin Lubnatsary
Regyana Mutiara Guti Makhfudli
Dita Fajrianti
B1b Nafidatun Naafi'a
Ayu Saadatul Karimah

Nurul Hidayati Ferry Efendi

Arinda Naimatuz Zahriya
Sekar Ayu Pitaloka
Verantika Setya Putri
Siti Nur Cahyaningsih

B1c Putri Aulia Kharismawati Elida Ulfiana

Ni Putu Neni Indriyani
Hanum Amalia Zulfa
Dinda Dhia Aldin Kholidiyah
Maulidiyah Mahayu Nilam Anindy

B1d Novia Tri Handika Sylvia dwi wahyuni

Kusnul Oktania
Novalia Puspitasary
Mudrika Novita Sari
Ishomatul Faizah

12
13
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTIT :
AS
KLIEN
Nama : .........................................................................................................
..........................
Umur : .........................................................................................................
..........................
Agama : .........................................................................................................
..........................
Alamat : .........................................................................................................
asal ..........................
Tanggal : .......................................... Lama Tinggal di
datang Panti ...................................................
2 DATA :
. KELUAR
GA
Nama : .........................................................................................................
.........................
Hubunga : .........................................................................................................
n .........................
Pekerjaa : .........................................................................................................
n .........................
Alamat : ...................................................................Telp : ...........................
........................
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4 AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES

. MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum Ya Tidak

Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
14
 makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN :
.

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan :
lesi
KETERANGAN :

3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel limfe :
Anemia :
KETERANGAN :

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit :
kepala
KETERANGAN :

5. Mata Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
15
 Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL :

KETERANGAN :

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :

8 Mulut, Ya Tidak
. tenggorokan
Nyeri telan :
Kesulitan :
menelan
Lesi :
Perdarahan :
gusi
Caries :
Perubahan :
rasa
Gigi palsu :
Riwayat :
Infeksi
Pola sikat gigi : ..................................................................................................
......
KETERANGA :
N

9 Leher Ya Tidak
. Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGA :
N
16
 10 Pernafasan Ya Tidak
. Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN :

11 Kardiovaskuler Ya Tidak
. Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal :
nocturnal
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN :

12 Gastrointestin Ya Tidak
. al
Disphagia :
Nausea / :
vomiting
Hemateemesis :
Perubahan :
nafsu makan
Massa :
Jaundice :
Perubahan :
pola BAB
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ................................................................................................
...........
KETERANGA :
N

13 Perkemihan Ya Tidak
. Dysuria :
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :

17
 Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :

Frekuensi : .................................................................................................
..........
Pola BAK : .................................................................................................
..........
KETERANGA :
N

14 Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

. Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
Riwayat menstruasi : .................................................................................
..................
KETERANGAN :

15 Muskuloskeletal Ya Tidak
. Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : .................................................................................
..................
Dampak ADL : .................................................................................
..................
KETERANGAN :

18
 16 Persyarafan Ya Tidak
. Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN :

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

. Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil :
keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping :

Persepsi tentang
kematian :...............................................................................................................
...........
....................................................................................
.......................................
Dampak pada
ADL :.....................................................................................................................
..............
.............................................................................................
.......................................
Spiritual
 Aktivitas
ibadah :.................................................................................................................
..........
..................................................................................................
..........................

 Hambatan :..................................................................................................
.........................
…………………………………………………………………...
……………

KETERANGAN :....................................................................................................
...................................
...............................................................................................................................
......................................

6 LINGKUNGAN :
.
19
  Kamar :..................................................................................................................
......................

 Kamar
mandi :..................................................................................................................
...........

 Dalam
rumah.wisma :.......................................................................................................
...........

 Luar
rumah :..................................................................................................................
...............

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi
saat ini :

…………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………
……
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL :
2. Aspek Kognitif :
3. Tes Keseimbangan :
4. GDS :
5. Status Nutrisi :
6. Fungsi social lansia :
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
No Jenis Tanggal Hasil
pemeriksaan Pemeriksaan
Diagnostik

20
Lampiran

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No. Item yang dinilai Skor Skor

Klien
1. Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
mentega dll
2 =  Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 1 = Membutuhkan bantuan orang lain
2 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0  =  Tergantung orang lain
1  =  Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2  =  Mandiri
5. Buang air kecil 0  =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1  =  Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0  =  Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1  =  Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2  =  Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0  =  Tergantung bantuan orang lain
1  =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2  =  Mandiri
8. Transfer 0  =  Tidak mampu
1  =   Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  =   Bantuan kecil (1 orang)
3  =   Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0  =   Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1  =   Menggunakan kursi roda
2  =   Berjalan dengan bantuan satu orang
3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =   Tidak mampu
1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =   Mandiri
Interpretasi:
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
[CITATION Lew06 \l 1057 ]

21
 2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama :

Tgl/Jam:

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : ..........................................
Hari :...............................................
Musim : ..........................................
Bulan : ...........................................
Tanggal :........................................
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: …………..........……..….…
Panti : ……………………….…..…..
Propinsi: …………………................
Wisma : …………………………......
Kabupaten/kota : ……………….….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
ATAU

Ejalah kata "DUNIA" secara mundur. Skor

1 poin per huruf dalam urutan yang benar

Variasi Jawaban Klien:

AINUD = 5; AIND = 4; AND = 3; AN = 2;
UINDA=1

5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1)...................................
2)...................................

3). Minta klien untuk mengulangi kata

berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Klien menjawab :
........................................................

22
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin)
7). Meminta klien untuk membaca kalimat
yang bertuliskan: “Tutup mata anda”

8). Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang

saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

23
 3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Hasil pengamatan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatu

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu

6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss

& Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

24
 4. GDS
Pengkajian Depresi
N Jawaban
Pertanyaan Ya Tdk Hasil
o
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
. anda
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
.
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

25
 5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama
adanya penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan
kesulitan menelan makanan
A
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg
B 1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda
C 1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat
berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan
terakhir
D
0 =Ya
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat
E
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19
F1 1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31
3 = jika > 31
Skor maksimal 14
Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
26
 8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisi

27
 6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKOR
E
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI
membicarakan sesuatu dengan saya dan P
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

28
 7. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu

a Tidak mampu tertidur selama 30 menit

. sejak berbaring
b Terbangun ditengah malam atau terlalu
. dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d Tidak mampu bernafas dengan leluasa
.
e Batuk atau mengorok
.
f. Kedinginan dimalam hari
g Kepanasan dimalam hari
.
h Mimpi buruk
.
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk
ketika melakukan aktifitas disiang
hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda
hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre-intervensi :
Bagaimana kualitas tidur anda selama
sebulan yang lalu
Pertanyaan post-intervensi :
Bagaimana kualitas tidur anda selama
seminggu yang lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR

Komponen 1 Skor pertanyaan #9

Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1),
(31-60 menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan #5a,
jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut
jumlahnya 0 maka skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ;
3-4=2 ; 5-6=3

29
 Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat tidur
( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-
74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka
skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas tidur
klien yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas tidur
klien yang BURUK

30
 ANALISA DATA
Tanggal Data DiagnosaKeperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan :

1
2

31
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien :
Wisma/ Ruang :
N Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC
o Keperawatan Kriteria Hasil / NOC

(di Panti)

32
 CATATAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
NamaKlien :
Wisma/ Kamar :
Hari/ Diagnosa
SOAPIE Ttd
Tanggal Keperawatan

33
(Untuk di Poli Geriatri) FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Klien :

Tgl/ DX Implementasi Evaluasi Paraf

Ja Keperawatan
m

34
35
 FORMAT AGENDA PENDAMPINGAN LANSIA

N Hari/Tgl/Ja Klien Dx Kegiatan Rasional Tindakan

o m Keperawata
n
Uraikan : (uraikan alasan dan
Nama kegiatan, rasional berdasarkan
Proses pelaksanaan hasil riset )
Foto kegiatan

36
37
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Identitas : berisi nama, umur, dan alamat pasien sesuai kartu identitas. Tanggal datang
di panti dan lama tinggal. Dapat dilihat dari rekam medik milik panti.
2. Data Keluarga : berisi identitas anggota keluarga klien yang bertanggung jawab
terhadap diri klien dalam pengambilan keputusan terkait pembiayaan, tindakan medis
dan perawatan.
3. Status kesehatan sekarang:
- Keluhan utama : keluhan yang dirasakan paling mengganggu oleh klien
- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: informasi
mengeni pengobatan, aktifitas dan terapi dalam mengatasi keluhan yang telah
diketahui atau dilakukan oleh klien
- Obat-obatan : obat-obatan, herbal dan jamu yang dikonsumsi oleh klien dalam
kurun waktu 2 minggu terakhir dan pada saat pengkajian dilakukan
4. Age Related Changes: perubahan terkait proses penuaan. Perubahan yang terjadi
meliputi aspek fisik, psikososial dan psipiritual. Pengisian pada aspek fisik
menggunakan 2 pilihan yatiu “YA” dan “TIDAK”, perawat dapat memilih pilihan yang
sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan tanda “centang” (√). Berikut ini
adalah penjelasan terhadap aspek fisik, yaitu:
A. Kondisi Umum
Kelelahan :kondisi yang ditandai oleh kapasitas berkurang untuk beraktifitas, biasanya
disertai dengan perasaan letih dan lemah. Kelelahan dapat akut dan datang mendadak
atau kronis.
Perubahan BB : kenaikan atau penurunan berat badan klien dibandingkan berat badan
sekarang dengan berat badan sebelum pengkajian
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan
tertentu yang ingin dikonsumsi.
Gangguan tidur :suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan adanya gangguan
dalam jumlah, kualitas, waktu tidur pada seorang individu sesuai dengan kebutuhan
tidur lansia yaitu 6-7 jam per hari
Kemampuan ADL : diisi dengan uraian efek kelelahan, perubahan BB, perubahan
nafsu makan dan gangguan tidur terhadap kegiatan sehari-hari klien.

B. Integumen
Lesi / luka : kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh
yang lain (Kozier, 1995).
Pruritus : rasa gatal merupakan keluhan yang paling sering terdapat pada penderita
dengan penyakit kulit, dapat didefinisikan sebagai sensasi yang menyebabkan keinginan
untuk menggaruk(Djajakusumah, 2011).
Perubahan pigmen :
Memar : Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat
pecahnya kapiler dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul ( (Budiyanto,
1997).
Pola penyembuhan lesi :

C. Hematopic
Perdarahan abnormal : apabila klien mengalami perdarahan abnormal dalam hal jumlah,
frekuensi dan lama maka data keterangan diisi dengan jumlah, frekuensi dan lama
perdarahan
Pembengkakan kel. Limfe : pembengkakan yang terjadi pada kelenjar limfe,pada palpasi
temuan normal kelenjar limfe adalah tidak teraba
Anemia : penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass ) sehingga tidak dapat
memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan
38
 perifer
(penurunan oxygen carrying capacity). Anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar
hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit ( red cell count )(Bakta, 2006).

D. Kepala
Sakit kepala: rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah
dari dagu sampai kedaerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah
tengkuk)(Sjahrir, 2008).
Pusing: sensasi rasa berat, berputar (“nggliyeng) pada kepala.
Gatal pada kulit kepala: sudah jelas

E. Mata
Perubahan penglihatan : apabila klien mengalami penurunan ketajaman penglihatan,
dapat dikaitkan dengan penyakit katarak, presbiopi, miopi, rabun senja, astigmatisma,
F. kebutaan.
Pakai kacamata :pada kolom keterangan diisi dengan tipe lensa kacamata dan kekuatan
lensa apabila klien menggunakan kacamata
Kekeringan mata :kondisi ini terjadi karena produksi air mata yang tidak normal dan tidak
dapat melubrikasi permukaan bagian depan kornea. Disertai gejala: mata pedih,
penglihatan buram, tidak bisa mengeluarkan air mata saat menangis, ‘beleken’, mata
merah(Silaen, 2014).
Nyeri : Nyeri pada area mata, dapat dikaitkan dengan adanya infeksi pada mata dan
peningkatan tekanan intra okuler. Pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri
PQRST.
Gatal : Gatal pada area mata apat dikaitkan ada benda asing dan infeksi
Photobobia :rasa tidak nyaman, takut, bahkan nyeri pada saat cahaya terang. Kondisi ini
dapat disebabkan karena gangguan, trauma, infeksi pada mata, gangguan pada saraf,
ataupun gangguan kejiwaan(Digre, 2006). Pada kolom keterangan apabila terdapat
photopobia perawat dapat mengisi keterangan lebih lanjut mengenai kapan, dimana, dan
perasaan yang muncul pada saat melihat cahaya.
Diplopia : apabila klien mengalami penglihatan ganda
Riwayat infeksi : Diisi apabila klien pernah mengalami infeksi pada area mata dalam
kurun waktu 3 bulan terakhir.
Dampak ADL : Uraian yang berisi efek dari perubahan penglihatan dan gangguan mata
pada aktivitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan mencari benda, klien menjadi
sering jatuh, tidak bisa membaca lama, buram melihat jalan, dll.
Telinga
Penurunan pendengaran : terjadi penurunan pada ketajaman pendengaran lansia, dapat
diketahui dengan tes bisik, tes detik jarum jam, atau menggunakan garpu tala.
Discharge : ditemukan cairan (darah, pus, kotoran telinga) yang berasal dari telinga
tengah dan atau dalam
Tinitus :klien merasa mendengar suara dari telinga atau kepala, namun sumber suara
tidak jelas(American Tinnitus Association, 2010). Klien sering mengeluh telinga
berdenging.
Vertigo : Perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda
disekitarnya bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan
keseimbangan.
Alat bantu dengar : apabila klien menggunakan alat bantu dengar pada kolom keterangan
diuraikan lama pemakaian alat pendengaran
Riwayat infeksi :infeksi pada area telinga yang pernah dialami oleh klien dalam kurun
waktu 3 bulan terakhir.
Kebiasaan membersihkan telinga : Apabila ada kebiasaan memebersihkan telinga, pada
klom keterangan dapat dijelaskan alat yang digunakan dan frekuensi membersihkan
telinga
Dampak pada ADL : Uraian yang berisi efek dari penurunan pendengaran dan gangguan
telinga pada aktifitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi,
klien mengalami gangguan keseimbangan.

39
 G. Hidung Sinus
Rhinorrhea: Keluarnya cairan dari hidung, cairan yang seringkali keluar adalah cairan
serebrospinal.
Discharge : Sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan tambahkan uraian
mengenai warna sekret. Discharge ini dapat mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis
alergi.
Epistaksis :atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat pecahnya pembuluh
darah hidung. Kondisi ini dapat mengidikasikan trauma/benturan pada hidung dan
hipertensi.
Obstruksi : sumbatan pada hidung karena benda asiang, polip, sinusitis, atau influenza.
Pemeriksaan dilakukan dengan uji kepatenan lubang hidung.
Snoring : terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan nafas tersumbat pangkal
lidah yang jatuh ke belakang.
Alergi : Adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi antara antibodi/sel
limfosit yang spesifik terhadap alergen yang masuk (SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair
RSU Dr. Soetomo, 1999). Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis
makana, debu atau benda lain, serta reaksi alergi yang muncul pada pernafasan (hidung
tersumbat, discharge, bersin, sesak nafas)
Riwayat infeksi : infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun
waktu 3 bulan terakhir
H. Mulut, Tenggorakan
Nyeri telan : sudah jelas
Kesulitan menelan : sudah jelas
Lesi : lesi pada daerah mulut dan tenggorokan.
Perdarahan gusi : perdarahn gusi yang terjadi baik karena trauma, kondisi metabolik,
kekurangan vitamin C ataupun karena proses penuaan. Pada kolom keterangan tuliskan
letak perdarahn, jumlah dan waktu terjadi perdarahan.
Caries : gigi berlubang
Perubahan rasa: rasa hilang total / tidak dapat merasakan (ageusia), rasa yang hilang
sebagian (hypogeusia), rasa yang terdistorsi (dysgeusia) seperti merasakan logam, atau
rasa yang tidak menyenangkan atau memuakkan (cacogeusia).
Gigi palsu : sudah jelas
Riwayat Infeksi: infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun
waktu 3 bulan terakhir
Pola sikat gigi: diisi penjelasan kebiasaan menyikat gigi lansia, frekuensi menyikat gigi,
alat, dan jenis pasta gigi yang digunakan.
Keterangan: Pada kolom keterangan dapat ditambahkan kebiasaan klien yang dapat
mempengaruhi kesehatan mulut dan tenggorokan, misal merokok, atau mengunyah daun
sirih.

I. Leher
Kekakuan : sudah jelas
Nyeri tekan : nyeri tekan pada kelenjar limfe di area leher.
Massa : sudah jelas

J. Pernafasan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai lama dan jenis
batuk, serta usaha (pengobatan) yang telah dilakukan oleh lansia
Nafas pendek :merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada pernafasan
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai warna
darah, lama batuk, serta waktu terjadi hemoptisis
Wheezing : bunyi “ngik” nyaring pada saat ekspirasi, karena penyempitan salauran nafas
atas.
Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan
hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi
(nafas berbunyi ngik-ngik), sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama
malam menjelang dini hari.

40
 K. Kardiovaskuler
Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih kanjut pada kolom
keterangan mengenai PQRST nyeri dada
Palpitasi : perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung atau kehilangan iramanya atau
juga iramanya bertambah cepat tanpa sebab dapat mengakibatkan pingsan atau
perasaan pingsan, tetapi biasanya pa lpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa
takut (Petch, 1995).
Dipsnoe : keluhan susahbernafas dengan disertai salah satu tanda peningkatan usaha
nafas (Nafas cuping hidung, peningkatan frekuensi nafas, dan tarikan otot bantu nafas).
Pada kolom keterangan jika didapatkan klien mengalami dispnoe lengkapi dengan
tanda/gejala peningkatan usaha nafas, serta suara nafas klien.
Paroximal nocturnal : Pada malam hari klien mengeluh sesak nafas.
Orthopnea : keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang dengan duduk dan
berdiri. Seringkali muncul pada pasien dengan gagal jantung.
Murmur : suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada saat auskultasi.
Murmur dapat menjadi indikasi penyakit katup jantung(National Heart Lung and Blood
Isntitute, 2012).
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada klien gagal jantung
kanan sering ditemui manifestasi edema tungkai. Pada klien gagal jantung kiri manifestasi
yang muncul adalah edema paru dg keluahan sesak nafas. Pada kolom keterangan
tuliskan letak edema yang dialami lansia

L. Gastrointestinal
Disphagia:Kesulitan menelan
Nausea / vomiting: sudah jelas
Hemateemesis: muntah darah, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai,
jumlah, frekuensi, warna dan jenis muntahan.
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan
tertentu yang ingin dikonsumsi.
Massa : apabila ditemukan benjolan pada daerah abdominal baik melelu observasi
maupun palpasi. Apabila ada temuan ini pada kolom keterangan perawat menjelaskan
lebih lanjut mengenai letak dan karakteristik benjolan.
Jaundice : warna kekuningan yang terlihat pada sklera, kulit dan membran mukosa karena
peningkatan bilirubin indirect diatas 3 mg per dL(Roche, 2004).
Perubahan pola BAB : diisi apabila ada perubahan frekuensi, waktu, cara (jongkok, duduk,
diatas tempat tidur, dll) BAB dan konsistensi feses
Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
Hemorrhoid : merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa anus dan perianus.
Dilatasi ini sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan peningkatan
tekanan vena di dalam pleksus hemoroidalis(Robbins, 2007).
Pola BAB : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, diatas tempat tidur, dll)
BAB dan konsistensi feses

M. Perkemihan
Dysuria: rasa nyeri, terbakar dan tidak nyaman selama berkemih. Dysuria dapat
mengindikasikan gangguan pada perkemihan, tersering adalah infeksi saluran kencing
(ISK) (Ballentine, 2014).
Frekuensi: diisi berapa kali dalam 1 hari klien berkemih.
Hesitancy: kesulitan memulai berkemih atau pancaran kencing tidak stabil. Kondisi ini
sering terjadi pada lansia laki-laki dengan pembesaran prostat (Dugdale, 2011).
Urgency: rasa ingin berkemih secara tiba-tiba dan tidak tertahankan untuk menhan
kencing, kondisi ini berkaitan dengan ketidakmampuan otot dinding kandung kemih
berkontraksi.
Hematuria : kencing berwana merah darah. Kondisi ini dapat diindikasikan dengan trauma
uretra/ginjal, batu pada salauran kencing.
Poliuria : peningkatan pengeluaran urine ± 2,5-3 L/hari atau 40 ml/Kg/hari. Poliuri dapat
disebabkan oleh stres, ansietas, hipertiroid, demam, hipermetabolic, hiperparatiroid,
Diabetes Mellitus (Sarma, 2014)
Oliguria :penurunan pengeluaran urine hingga <500 ml/hari. Oliguria dapat menjado

41
 indikasi awal adanya gangguan fungsi ginjal (Klahr dan Miller, 1998).
NocturiaPoliuria: peningkatan pengeluaran urine terutama terjadi pada malam hari karena
gangguan pengeluaran arginin vasopresin (Sarma, 2014).
Inkontinensia :pengeluaran urine yang tidak terkendali,karena gangguan urologi,
neurologis, psikologis, dan lingkungan. Serin terjadai pada lansia terutama karena
kelemahan sfingter uretra internal (Fernandes, 2010)
Pola BAK : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, berdiri, dengan
menggunakan kateter, diatas tempat tidur, dll) BAK dan warna urine.

N. Reproduksi
Laki-laki
Lesi : lesi pada daerah perianal, penis dan scrotum
Disharge: sekresi cairan abnormal pada penis, misal: darah, nanah, cairan yang berbau
Testiculer pain: nyeri pada testis, baik nyeri tekan ataupun spontan
Testiculer massa: benjolan pada testis
Perubahan gairah sex : sudah jelas
Impotensi : ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau mempertahankan
fungsi ereksi untuk aktivitas seksual yang memuaskan.
Perempuan
Lesi : lesi pada daerah perianal dan vagina
Discharge : sekresi cairan abnormal pada vagina, misal: darah, nanah, cairan keputihan
yang berbau
Postcoital bleeding : perdarahan yang keluar setelah coitus, dapat mengindikasikan
cancer cervix.
Nyeri pelvis : Nyeri pada panggul, disebabkan karena gangguan pada tulang pelvis
(fraktur, osteoporosis, dislokasi sendi panggul, dll)
Prolaps organ panggul : Kondisi ini menunjukkan penonjolan atau penurunan satu atau
lebih organ panggul ke dalam atau keluar dari vagina. Organ panggul terdiri atas rahim,
vagina, usus, dan kand-ung kemih. Prolaps organ panggul muncul karena kelemahan otot
dan fascia.
Riwayat menstruasi : dijelaskan apabila klien masih menstruasi (lama menstruasi, teratur
atau tidak), apabila sudah menopouse dikaji sejak kapan menopouse terjadi.
Aktifitas seksual : diisi “ya” apabila klien masih melakukan hubungn seksual
Pap smear : sudah jelas. Apabila sudah pernah dilakukan pada olom keterangan
ditambahkan hasil pap smear terakhir.

O. Muskuloskeletal
Nyeri Sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Bengkak : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan karakteristik bengkak
Kaku sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan waktu kaku sendi
Deformitas : Kelaina bentuk pada tulang, dapat mengindikasikan adanya fraktur,
dekompresi, osteoporosis
Spasme: merupakan kontraksiotot yang tidak disadari, sehingga otot tidak dapat
berelaksasi.
Kram : Spasme otot yang terjadi terus menerus, seringkali menimbulkan nyeri. Kram otot
dapat diketahui melalui meraba atau melihat ada pengerasan otot.
Kelemahan otot : sudah jelas, ukur kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing, pada
kolom keterangan tambahkan skor yang didapatkan
Masalah gaya berjalan : lihat postur tubuh, kelainan pada saat klien berjalan.
Nyeri punggung : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri
PQRST
Pola latihan : Jelaskan kapan dan lama aktifitas fisik yang selama ini dilakuakn oleh lansia
(olahraga, rehab mediak, senam)
Dampak ADL : Jelaskan dampak gangguan muskuloskeletal pada aktivitas lansia, misal
berjalan menjadi terseok, dll

P. Persyarafan
Seizures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik kejang (lama, kapan,
gambaran kejang).
42
 Syncope : kehilangan kesadaran sementara dan disertai kehilangan/ketidakmapuan untuk
mengontrol postural tone (postur tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglikemia,
hipotensi, penurunan curah jantung dan ketdakseimbangan cairan dan elektroli.
Tic/tremor :gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada ekstremitas atau seluruh
tubuh, kondisi ini mengindikasikan penyakit parkinson.
Paralysis : kelumpuhan, fungsi otot dan sarafmotorik/sensoris menghilang pada bagian
tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami
paralysis
Paresis : kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada bagian tubuh/seluruh
tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paresis.
Masalah memori : tidak dapat mengingat kejadian masa lampau, benda kecil, atau
peristiwa yang bru saja terjadi

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial
Cemas : kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak nyaman, tegang,
gelisah dan bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan tidak dapat dijelaskan.
Depresi : gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang menetap dan
kehilangan ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari luar(Mayo Clinic Staff, 2014).
Ditandai dengan lansia menarik diri dari kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat
terhadap aktivitas, pemeriksaan lebih anjut menggunakan instrumen Geriatric Depression
Scale.
Ketakutan : sudah jelas
Insomnia : sudah jelas
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi : sudah jelas
Mekanisme koping : jelaskan mekanisme oping klien dalam menghadapi masalah
Persepsi tentang kematian : jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk menerima,
mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa kematian
Dampak pada ADL : Jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada kegiatan sehari
Spiritual
 Aktivitas ibadah : isi dengan penjelasan mengenai aktivitas ibadah klien, dimana
dan kapan dilakukan, serta apakah klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan
ketentuan agama.
 Hambatan :isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang menghalangi klien untuk
melakukan ibadah, meliputi hambatan ketiadaan tempat, alat, ataupun dari diri
klien sendiri, misal klien tidak mengetahui/lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN
Kamar : isi dengan penjelasan mengenai penataan, lantai, pencahayaan
siang/malam, ventilasi, jarak kamar dan kamar mandi, pegangan dinding
Kamar mandi : Jenis wc, bak mandi, pegangan, lantai, keset, pencahayaan.
Dalam rumah wisma : Pemanfaatan ruang, jenis perabot/fasilitas lansia, pencahayaan,
lantai.
Luar rumah : Tangga apabila ada, pegangan lansia, dataran/menanjak, pagar.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

Aspek ini dikaji lebih lanjut dengan menggunakan instrumen yang telah disiapkan,
1. Kemampuan ADL
Diukur dengan menggunakan indeks barthel apabila diketahui pada pengkajian
diatas lansia memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL.
2. Aspek Kognitif
Aspek ini diukur apabila pada pengkajian psikososial diketahui klien sulit
berkonsentrasi, kehilangan memori.
3. Tes Keseimbangan
Diukur dengan menggunakan Time Up Go Test apabila diketahui lansia memiliki
hambatan pada pelaksanaan ADL, kondisi setelah stroke, fraktur pada kaki, dan
membutuhkan asistensi untuk mobilisasi.
43
 4. Kecemasan, GDS
Diukur dengan menggunakan Geriatric Depression Scale apabila pada pengkajian
psikososial lansia ditemukan ada kecemasan dan tanda depresi.
5. Status Nutrisi
Diukur dengan menggunakan American Dietetic Association and National Council
on the Agingapabila pada pengkajian sistem gastrintestinal ditemukan kelainan,
serta ada perubahan nafsu makan dan penurunan berat badan.
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Diisi dengan hasil pemeriksaan diagnostik yang diagnostik yang pernah dilakuakn
oleh klien
7. Fungsi sosial lansia
Diukur apabila pada mekanisme koping klien menunjukkan mekanisme
koping negatif, disertai adanya depresi dan kecemasan.

44
 Daftar Pustaka
American Tinnitus Association. (2010, -
-).http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf.
Retrieved Maret 17, 2015, from American Tinnitus Association:
http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf

Bakta, I. M. (2006). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Ballentine, J. R. (2014, Mei 29). Dysuria (Painful Urination, Urination Discomfort). Retrieved
Maret 20, 2015, from emedicinehealth:
http://www.emedicinehealth.com/dysuria/article_em.htm#dysuria_overview

Budiyanto, A. d. (1997). Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Digre, K. B. (2006, - -). Shedding Light on Photophobia. Retrieved Maret 20, 2015, from -:
http://content.lib.utah.edu/utils/getfile/collection/ehsl-nam/id/746/filename/747.pdf

Djajakusumah, T. S. (2011, Oktober 22-23). An Approach to Manage Anogenital Pruritus.

Retrieved Maret 16, 2015, from PENATALAKSANAAN PRURITUS ANOGENITAL:
http://www.rsudrsoetomo.jatimprov.go.id

Dugdale, D. C. (2011, September 16). Urination - difficulty with flow. Retrieved Maret 20,
2015, from University of Maryland Medical Center:
http://umm.edu/health/medical/ency/articles/urination-difficulty-with-flow

Fernandes, D. N. (2010, Januari 18). HubunganAntara Inkontinensia Urin dengan Derajat

Depresi pada Wanita Usia lanjut. Skripsi Tidak dipublikasikan. Surakarta, Jawa
Tengah, Indonesia: Universitas Sebelas Maret.

Klahr dan Miller. (1998). Acute Oliguria. N Engl J Med, 671-675.

Kozier, B. (1995). Fundamental of Nursing . Philadhelpia: Elsevier.

Mayo Clinic Staff. (2014, Februari 21). Mayo CLininc. Retrieved Maret 23, 2015, from
Depressions (major Depressive Disorder): http://www.mayoclinic.org/

National Heart Lung and Blood Isntitute. (2012, Februari -). What is a heart murmur?
Retrieved Maret 20, 2015, from NIH-National Heart Lung and Blood Institute:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartmurmur

Petch, M. (1995). Penyakit jantung. Jakarta: Arcan.

Robbins, d. (2007). Buku Ajar patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Roche, S. P. (2004, - -). Jaundice in the Adult Patient. Retrieved Maret 20, 2015, from
Americ an Family Physician : www.aafp.org/afp.

Sarma. (2014). Apiindia. Retrieved Maret 23, 2015, from Algorithmic Approach for the
Diagnosis of Polyuria: http://www.apiindia.org/medicine_update_2013/chap69

Silaen, K. H. (2014, - -). Rumah Sakit PGI CIkini. Retrieved Maret 18, 2015, from Dry Eye
(Mata Kering): http://www.rscikini.com/article/dry-eye-mata-kering
45
Sjahrir, H. (2008). Patofisiologi Nyeri Kepala. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo. (1999). Pedoman Diagnosis dan
Terapi Ilmu Penyakit Dalam FK Unair. Surabaya: SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair
RSU Dr. Soetomo.

46
 FORMAT
(Laporan Pendahuluan & Askep Lansia Kelolaan)

A. Laporan Pendahuluan (Dibuat sebelum pengkajian klien)

I. Tinjauan Teori
A. Proses penuaan
B. Konsep Penyakit/Masalah Kesehatan/ 14i Geriatric sindrom yang diderita
lansia kelolaan
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinis
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan Kasus
7. WOC
II. Tinjauan Asuhan Keperawatan (Teori)
A. Konsep Carrol A Miller
B. Fokus Pengkajian (Riwayat Keperawatan, Pemeriksaan Fisik, Tes
Diagnostik)
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan dan Rasional
III. Daftar Pustaka

B. Asuhan Keperawatan Lansia Kelolaan (Sesuai dengan format pengkajian

dan asuhan keperawatan yang tersedia)

47
 FORMAT SEMINAR
1. Halaman Sampul
2. Daftar Isi
3. BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan masalah
1.3 Tujuan
4. BAB 2 TINJAUAN TEORI
5. BAB 3 KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN
III.1 Pengkajian
III.2 Analisa data dan Diagnosa
III.3 Rencana asuhan keperawatan
III.4 Implementasi
III.5 Evaluasi
6. BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan
4.2 4.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

48
 FORMAT PRE PLANNING TINDAKAN KEPERAWATAN
PRE PLANNING ..................................*
(*Diisi nama tindakan, misal melatih ROM Pasif)
Hari/Tanggal :...........................................................................................
......................
Tempat :......................................................................................................
...........
Waktu :...........................................................................................
......................
Kegiatan :......................................................................................................
...........

A. Pendahuluaan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

B. Masalah Keperawatan

C. Plan Of Action
1. Sasaran
2. Persiapan klien
3. Alat dan Bahan
4. Prosedur Pelaksanaan

No. Kegiatan Perawat KegiatanLansia

1 Persiapan
Praorientasi

Orientasi:
...............................................
2 FaseKerja
ProsedurTindakan
.............................................................
3 Terminasi
Evaluasi Tindakan:
..............................................................

D. Evaluasi TindakanKeperawatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing (Klinik/Akademik)

49
 (Nama Pembimbing & NIP/NIK) (Nama Mahasiswa & NIM)

FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN

PRE PLANNING ..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :...........................................................................................
......................
Tempat :......................................................................................................
...........
Waktu :...........................................................................................
......................
Kegiatan :......................................................................................................
...........

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Plan Of Action
1. Rencana Strategis
2. Tindakan
3. Pengorganisasian Kelompok
4. Sasaran
5. Media
6. Metode
7. Susunan Acara
No. Waktu Kegiatan Kegiatan PJ
Peserta Pelaksanaan

8. Susunan Tempat

D. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing (Klinik/Akademik)

(Nama Pembimbing & NIP/NIK)

(Nama Mahasiswa & NIM)

50
51
 FORMAT RESUME KEGIATAN
RESUME KEGIATAN: ..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :...........................................................................................
......................
Tempat :......................................................................................................
...........
Waktu :...........................................................................................
......................
Kegiatan :......................................................................................................
...........

A. Acara diikuti oleh :

B. PelaksanaanKegiatan

No. Waktu Kegiatan Pelaksana

C. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui,
Pembimbing Ketua Kelompok,
(Klinik/Akademik)

(Nama Mahasiswa & NIM)

(Nama Pembimbing &
NIP/NIK)

52
 FORMAT LAPORAN
I. Halaman Judul
- Sampul
- Lembar Pengesahan
- Kata Pengantar
- Daftar Isi
- Daftar Tabel
- Daftar Gambar
- Daftar Lampiran
II. Proposal
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan (Tujuan Umum & Khusus)
1.3 Manfaat Kegiatan
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
(Proses Penuaan, Masalah pada lansia, Kebutuhan Lansia, Perawatan
dan Pelayanan untuk lansia, Peran & Tanggung Jawab Perawat Gerontik,
Batasan Lansia, Profil Panti, dan sebagainya)
BAB 3 HASIL PENGKAJIAN
a. Pengkajian kelompok lansia ( Biopsikososiospiritual, sindrom geriatric)
dan observasi
b. Analisa Data
BAB 4 PLANNING OF ACTION (POA)

N Masala Tujua Kegiata Indikator Sasara Waktu/Tempa Penanggun

o h n n Keberhasila n t g Jawab
n

DAFTAR PUSTAKA

III. Laporan Akhir (*BAB 1-4 ditambah dengan BAB 5 dan 6)

BAB 5 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mas Kegi Waktu Pese Pelaksanaa Hasil Hambatan Solusi Reko-

alah a-tan Tempat rta n Kegiatan Kegiatan mendas
i

BAB 6 PENUTUP
6.1 Simpulan
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

53
 FORMAT PENILAIAN UJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILAI

O 5 4 3 2 1
RESPONSI
1. Penguasaan pemahaman terkait proses menua
2. Kesesuaian data pengkajian dengan kondisi
klien
3. Ketepatan analisis data dan penentuan
masalah dengan kondisi klien
4 Ketepatan pemilihan rencana sesuai dengan
masalah keperawatan dan kondisi klien
5 Kesusaian implementasi dan evaluasi masalah
kesehatan klien
6 Ketepatan menjawab pertanyan dan
mengungkapkan argumen
7 Sikap mahasiswa selama responsi
TINDAKAN
1. Kelengkapan pre planning tindakan
keperawatan
2 Kemampuan mereview tindakan sesuai dengan
pre planning
3 Kemampuan melakukan tahap pra orientasi dan
oreintasi
4 Kemampuan melakukan tahap kerja
5 Kemampuan melakukan tahap terminasi
6 Etika mahasiswa selama melakukan tindakan
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Responsi : × 100 %
65

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

54
 (………………………….)

55
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILAI

O 5 4 3 2 1
Laporan Pendahuluan:
1 Kesesuaian sistematika tulisan dengan format
2 Ketepatan dan relevansi materi dengan masalah
kesehatan.penyakit klien
3 Kelengkapan isi Laporan pendahuluan
Proses Asuhan Keperawatan (2 kasus)
1 Pengkajian:
- Data lengkap, relevan dan akurat
- Klasifikasi data sesuai format
- Ketepatan Analisis Data
Perencanaan:
2 - Ketepatan penentuan prioritas masalah
- Ketepatan penentuan NOC/Kriteria hasil
- Ketepatan pemilihan Rencana Tindakan dan
Rasional
3 Pelaksanaan:
- Tindakan sesuai dengan NIC/standart
- Ada acuan waktu pelaksanaan tindakan
4. Evaluasi:
- Ketepatan penentuan kriteria evaluasi (SOAP)
- Ada acuan waktu evaluasi klien
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Portofolio : × 100 %
35

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

56
FORMAT PENILAIAN PKRS

Nama Mahasiswa/Kel. :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILAI

O 5 4 3 2 1
1. Mampu Membuat SAP sesuai standar penulisan
2 Sistematika penyuluhan sesuai dengan SAP
3 Kemampuan menyampaikan isi penyuluhan
4 Kemampuan melakukan diskusi dengan peserta
5 Organisasi (ketepatan waktu dan pembagian
tugas)
6 Mampu membuat dan memilih media yang sesuai
7 Melakukan evaluasi dan laporan tepat waktu
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Tindakan : × 100 %
35

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

57
FORMAT PENILAIAN REVIEW

Nama Mahasiswa/Kel. :
NIM :

ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x BOBOT

I. Penulisan
1. Penguasaan Penulisan 1
2. Isi Hasil
2
a. Hasil Penelitian
b. Pembahasan 2
3. Kesimpulan dan Saran 1
II. Kemampuan Penyajian dan
2
Menjawab Pertanyaan
TOTAL
(NILAI x BOBOT)
10

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

58