I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 16 tahun
3. Jenus Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Agama : Islam
7. Suku/Bangsa :Banjar/Indonesia
8. Alamat : Jln xxx, kompleks xxx
9. Ruang Dirawat : RBP 2
10. Tanggal Masuk RS : 5 mei 2020, pukul : 00,35 WITA
11. No Rek. Medik : 5 mei 2020, pukul : 07.30 WITA
12. Diagnosa Medis : Closed fraktur femur dextra 1/3 proksimal dextra
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 5 Mei 2020 , klien men-
gatakan nyeri pada paha kanan P= Nyeri dirasakan terutama saat mencoba bergerak,
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R= Nyeri dipaha kanan atas, S= skala nyeri 2 (0-4),
T= Nyeri hilang timbul dalam durasi lama.
2. Data Fokus : Data Subyektif & Data Obyektif
3. Pemeriksaan Fisik (Sesuai dengan kasus + lampirkan 11 Pendekatan Fungsional
Gordon)
1) Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6 (15)
Keterangan:
GCS (skala koma Glasgow)
Mata (eye): 4 = Spontan.
Verbal: 5 = Kata-kata jelas dan bermakna.
Motorik: 6 = Spontan
 Penampilan : Tampak kusam dan lesu.
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 110/70 mmHg
(saat baring)
MAP : (2(70) + 110/3) = 83 mmHg
Nadi : 69 x/m (teratur dan lemah)
Respirasi : 26 x/m (biasa dan teratur)
Suhu : 36,5º C /axial
2) Kepala dan Rambut
Bentuk kepala normal tidak ada pembesaran dan tidak terdapat luka atau lesi.
Penyebaran rambut di kepala merata, rambut berwarna hitam, dan tersisir rapi
namun kusam dan tipis. Kebersihan kepala dan rambut terjaga.
3) Mata (penglihatan)
Bentuk mata normal dan simetris, keadaan mata bersih, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, pupil isokor (kiri dan kanan), reflek cahaya positif, tidak
terdapat perdarahan kemerahan, ataupun lesi pada mata. Keadaan mata bersih,
bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, , kelopak
mata tidak edema tidak juga cekung, fungsi penglihatan baik, tidak ada
perdarahan/ peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak
ada keluhan lain pada mata dan tidak ada riwayat operasi pada mata.
4) Hidung (penciuman)
Bentuk normal, lubang hdung simetris, septum normal, tidak terdapat sekret atau
mukus yang keluar dari hidung, tidak ada peradangan/ perdarahan, fungsi
penciuman baik, dapat mencium bau-bauan seperti minyak kayu putih. Tidak
terdapat pernafasan cuping hidung. Tidak ada keluhan lain pada hidung.
5) Telinga (pendengaran)
Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen ataupun cairan yang keluar. struktur
telinga simetris antara yang kiri dan kanan, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, fungsi pendengaran baik, klien memberi respon saat diajak perawat
berkomunikasi, tidak ada keluhan lain pada telinga.
6) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan mulut bersih, keadaan gigi tidak rapi dan terdapat karies gigi, lidah
tampak sedikit kotor, fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa,
tidak ada perdarahan pada mulut, mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran
tonsil, ukuran T1, fungsi bicara baik, tidak terdapat gangguan dalam
berkomunikasi.
7) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau gondok, tidak terdapat deviasi
trakea, dan tidak terdapat kaku kuduk. Fungsi pergerakan baik dimana klien dapat
menggerakan lehernya ke kiri dan kanan. Tidak terdapat keluhan lain pada leher.
8) Dada (pernapasan dan sirkulasi)
Paru-paru
Inspeksi : Dada klien tampak bersih, bentuk dada simetris,
retraksi dinding dada simetris, frekuensi pernafasan
26x/menit, tidak ada luka/ perdarahan, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas tambahan dan pola
nafas abnormal.
Palpasi : Taktil fremitus paru kanan dan kiri sama simetris,
tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
Perkusi : Sonor paru kanan dan kiri.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, irama teratur, terdapat suara
nafas tambahan ronchi sebelah kanan, tidak
terdapat suara nafas tambahan wheezing.

Jantung
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka,
gerakan dada simetris, tidak terdapat sianosis,
tidak terlihat iktus cordis.
Palpasi : Iktus cordis teraba.
Perkusi : Redup.
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, dan tidak terdapat bising.

9) Abdomen
Inspeksi : Keadaan abdomen bersih, bentuk abdomen
 simetris, tidak ada asites, tidak terdapat luka/
perdarahan, tidak terdapat pelebaran vena.
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit.
Perkusi : Timpani.
Palpasi : Tidak teraba massa, hati dan limpa, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak ada distensi abdomen.
10)Ekstremitas atas dan bawah
Keadaan ektremitas bersih, jumlah ekstremitas atas dan bawah lengkap, akral
teraba hangat, tidak ada fraktur, tidak ada luka atau lesi, tidak ada peradangan/
perdarahan, fungsi perdarahan baik, ada nyeri dan pembekakan area paha kanan
post KLLD, ekstremitas atas dan bawah dapat berfungsi dengan baik, hanya saja
paha kanan sulit digerakkan karena terasa nyeri; kekuatan otot:

5555 5555
2222 5555

Keterangan:
0 = Tidak terdapat kontraksi otot.
1 = Terdapat sedikit gerakan, tidak ada pergerakan.
2 = Terdapat gerakan, tetapi tidak mampu menahan gravitasi.
3 = Terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.
4 = Mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.
5 = Mampu melawan gravitasi dan tahanan yang kuat.
11) Kulit
Pre ORIF (3/9/2015) : Kulit berwarna kecoklatan, integritas kulit baik, tampak
bekas luka didaerah lutut dan bahu kiri. Tekstur kulit lembut, warna kulit tidak
sianosis, tidak ada sianosis pada kulit, kelembaban kulit lembab. Turgor kulit
dapat kembali kurang dari 2 detik (CRT <2 detik). Paha kanan tampak terpasang
spalk berbalut verban leastis.

12) Genetalia
 Klien menggunakan kateter No.14, klien belum mampu melakukan eliminasi
sendiri ke kamar mandi (BAK/BAB), frekuensi berkemih 450cc, tidak terdapat
distensi dan nyeri tekan pada kandung kemih.
C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 2 Mei 2020 pukul.05.00 WIB , klien mengatakan mengalami
KLLD (Kecelakaan Lalu Lintas Darat) jatuh dari sepeda Motor dibonceng oleh
teman menabrak mobil, dan jatuh terpental ke aspal. setelah kejadian klien langsung
dibawa ke UGD RS Sampit oleh keluarganya. di UGD RS Sampit oleh dokter jaga
klien diberikan pembidaian dengan perban elastis, obat pengurang Nyeri yaitu
injeksi ketorolac 3x30 mg, injeksi ranitidine 1 ampul dan segera dilakukan
pemeriksaan rongent dengan hasil rongent closed frakture complete 1/3 proximal
oleh dokter UGD klien diminta untuk opname di RS. Dan selama 2 hari perawatan
tidak ada kepastian untuk segera dilakukan operasi karena keterbatasan alat,
sehingga oleh dokter yang merawat klien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Suaka
Insan Banjarmasin maka pada tanggal 5 mei 2020 klien dan keluarga tiba di UGD
RS.Suaka Insan pada jam 00.35 WITA. Di UGD RS Suaka Insan oleh dokter jaga
diperiksa dengan keluhan kaki terasa nyeri, skala nyeri 2, nyeri saat bergerak, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, paha tampak bengkak dan diberikan terapi terapi
infus RL 20 tetes/ menit, injeksi obat ketopain 30 mg, injeksi Acran 1 ampul dan
dilakukan pemasangan Spalk. Kemudian klien dibawa ke ruang perawatan untuk
opname sampai dengan dilakukan tindakan operasi.
2. Riwayat Penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan anaknya saat umur 2 tahun terkena hernia namun untuk
penyembuhan hanya minum obat tidak sampai dilakukan operasi.

3. Riwayat Penyakit Keluarga (sertakan genogram)

 Dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit kronis seperti TBC, Hepatitis, Diabetes
Melitus, Jantung Dll.
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Ikatan keluarga
: Satu rumah
: Klien
D. Prosedur Diagnostik (Laboratorium, Radiologi, USG, dll)
Laboratorium
Pemeriksaan : Laboraturium Tanggal :
Alasan
Pemeriksaan
Jenis Nilai Analisa
No. Hari/Tgl Hasil (lihat
Pemeriksaan Normal Perawat
keadaan
Pasien)
Kamis, 5 Hematologi: 13-18 Gms 11,1 Gms
mei 2020 Hemoglobin 40-48% 32,4%
Hematokrit 4.000- 11.400 mm
Leukosit 10.000 mm 180.000 mm
Trombosit 150.000- 87.3 fi
MCV 390.000 mm 29,9 pq
MCH 80-100 fi 34,2%
 MCHC 26,5-35,5 pq O
Gol.Darah 32,0-37,0 % 16,1 second
PTT 36,4 second
APTT 11-18
second
27-42
second

Radiologi
Tanggal : 5 mei 2020
Lokasi : Femur AP/LAT
Kesimpulan : Tampak garis fraktur di 1/3 proximal os femur dextra dengan
terpasang plate screw.
E. Drugs Study
No Hari/ tanggal Jenis Terapi Dosis
1. 5 mei Ketorolac 3x30 Mg 30 mg
3x1 2 ml
Acran 1 ampul 3x1 1 gram
Ceftriaxone 2x1
2. 6 mei Ketorolac 3x1 30 mg
Acran 1 ampul 3x1 2 ml
Ceftriaxone 2x 1 1 gram
3 7 mei Ketorolac 3x1 30 mg
Acran 1 ampul 3x1 2 ml
Ceftriaxone 2x1 1 gram

II. ANALISA DATA

No
Data Etiologi Masalah Keperawatan
.
1. DS :Pasien mengatakan nyeri Agen-agen yang Nyeri akut berhubungan
pada luka post operasi hari menyebabkan cidera dengan agen-agen yang
 kedua pada tungkai kakinya fisik, luka menyebabkan cidera fisik,
sebelah kanan, skala nyeri: 6 insisi post operasi. luka insisi post operasi.
DO :

1. P : Tungkai sebelah kanan

nyeri jika untuk bergerak

2. Q  :  Nyeri seperti tertusuk-

tusuk

3. R : Tungkai sebelah kanan

menempel lutut
(sebelah 1/3proksimaltepatnya
pada tulang tibia)

4. S    :    Skala nyeri: 6

5. T : Nyeri terus menerus

berhenti saat posisi enak dan
tidak bergerak

6. Pasien tampak menahan sakit

7. Ekspresi wajah pasien tampak

tegang

8. TTV : TD  : 130/ 90 mmHg

N   : 80 x/ menit

S    : 367 oC
RR : 24 x/ menit

9. Pasien tampak takut

menggerakkan kakinya sebelah
kanan

III. NURSING DIAGNOSIS (NANDA)

(Urut mulai prioritas utama)
1……
2……
 3……dst.

IV. NURSING CARE PLAN MANAGEMENT

Tanggal :
Ruangan :
Diagnosa 1 :……………….(PES)
Patient Outcome Intervention Rational Implementation Evaluation
(Tujuan dan (SOAP)
Kriteria hasil
(SMART))
1. 1. 1.
2. 2. 2.
Dst.

V. NURSING EVALUATION (DOCUMENTING NURSING CARE)

Hari/tanggal Jam Catatan Perkembangan (SOAPIE) Ttd