BUKU PANDUAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS

DISUSUN OLEH :
TIM KOMUNITAS

ILMU
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
UPN “VETERAN” FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN UPNVJ
JAKARTA DAFTAR ISI

[Type here]
 BAB I
INFORMASI UMUM

1. Nama Program Studi/ jenjang : Ilmu Keperawatan/S1

2. Nama mata ajar : Praktek Blok Komunitas I,II & III
3. Kode mata ajar :
4. Semester ke- :6
5. Jumlah SKS : 2 sks
6. Lama pelaksanaan : 2 minggu
7. Metoda pembelajaran : Project based Learning (PjL)
8. Mata ajar prasyarat :-
9. Pendukung mata ajar : Blok Kep. Komunitas I, II, & Kep. Keluarga
10. Integrasi antara mata ajar :-
11. Metode : Daring
12. Deskripsi mata ajar : Praktik Blok Kep. Komunitas I, II, & Kep.
Keluarga berfokus pada pemberian pelayanan dan asuhan keperawatan dalam
pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat dengan masalah yang
bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah kelompok di komunitas.
Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar manusia pada semua rentang usia
(bayi sampai lanjut usia). Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan
mahasiswa secara berkelompok yang ditempatkan diwilayah setingkat rukun warga
(RW). Praktik keperawatan dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh
kembang. Selain itu, mahasiswa secara individu membina keluarga dan melaksanakan
asuhan keperawatan keluarga secara komprehensif. Praktik ini dilaksanakan secara
terintegrasi dengan mahasiswa pada level sarjana akademik.

[Type here]
 BAB II
TATA TERTIB DAN KOMPETENSI PRAKTEK

A. Tata Tertib
Secara umum peraturan praktik Keperawatan Komunitas merujuk pada tata tertib
UPN “Veteran “ Jakarta dan Fakultas Ilmu Ilmu Kesehatan UPN “Veteran “ Jakarta.
Secara khusus, peraturan Keperawatan Komunitas adalah:
1. Waktu praktek mahasiswa adalah 6 hari kerja per minggu selama 2 minggu, tanpa
kecuali hari libur.
2. Lama praktik, program pagi setiap hari jam 08.00 sampai dengan jam 16.00, program
Sore jam 16.00 sampai dengan jam 22.00 (atau disesuaikan dengan kegiatan di
komunitas).

3. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktik sebelum waktu praktik selesai,

mahasiswa wajib lapor pada pembimbing yang ada dan mengganti jam praktik sesuai
kekurangan jam praktik. Jika mahasiswa berhalangan hadir harus mengganti praktik di
tempat yang sama sesuai dengan jumlah hari ketidakhadiran dengan meminta
tandatangan Ketua RW/RT.

4. Jika tidak hadir di RW/RT, selain melaksanakan asuhan keperawatan individu,

mahasiswa harus melaksanakan satu kegiatan kelompok sesuai perencanaan dan
membuat laporan secara tertulis kepada koordinator. Mahasiswa wajib membuat surat
secara tertulis yang ditujukan kepada Koordinator dan tembusan kepada Kaprodi S1
untuk alasan ketidakhadiran.
5. Menggunakan pakaian sopan, polos. Blouse warna putih dan rok/celana panjang
warna hitam. Dianjurkan untuk memakai sepatu cats atau sepatu dengan hak tidak
lebih dari 3 cm, tidak dianjurkan menggunakan sepatu hak tinggi. Bagi mahasiswa
wanita, dianjurkan memakai kulot lebar.

[Type here]
[Type here]

B. Kompetensi (Sasaran Pembelajaran)

Bila dihadapkan dengan situasi komunitas terkait kebutuhan dasar manusia terhadap
oksigenisasi, sirkulasi, cairan nutrisi, eliminasi, konsep diri, stress dan koping,
komunikasi, nilai dan keyakinan, mobilisasi, integritas kulit, istirahat dan tidur,
thermoregulasi, keamanan dan kenyamanan, seksualitas dan reproduksi mampu
menerapkan konsep dasar keperawatan komunitas, prinsip etik dan legal, prinsip
pendidikan kesehatan, prinsip penelitian, prinsip ilmu keperawatan dan berbagai
ilmu lain yang relevan dengan keperawatan komunitas.

Subkompetensi (Sasaran Pembelajaran Penunjang)

Pada akhir mata ajar, mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian pada klien, keluarga, dan kelompok di komunitas
2. Menganalisis hasil pengkajian pada klien, keluarga, dan kelompok di komunitas
3. Menegakkan diagnosa dan rencana tindakan keperawatan pada klien, keluarga, dan
kelompok di komunitas
4. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan pada klien,
keluarga, dan kelompok di komunitas
5. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan klien, keluarga, dan kelompok di
komunitas di komunitas dan merencanakan tindak lanjut
6. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman
sejawat dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
7. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
8. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
9. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
10. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan komunitas

[Type here]
[Type here]
BAHASAN DAN RUJUKAN
A. Bahasan
No Sub Kompetensi
1 Mahasiswa mampu Pengkajian, keluarga,
melakukan pengkajian klien, komunitas
keluarga, dan kelompok di
komunitas dan menganalisis
hasilnya
2 Mahasiswa mampu
mengimplementasikan
tindakan atau prosedur untuk
pemenuhan kebutuhan klien,
keluarga, dan kelompok di
komunitas
3 Mahasiswa mampu
mengevaluasi tindakan
pemenuhan kebutuhan klien,
keluarga dan kelompok di
komunitas serta
merencanakan tindak lanjut.
Mahasiswa mampu
memberikan pendidikan
kesehatan
4
[Type here]
BAB III
Pokok Bahasan Sub Pokok Bahasan
1. Pengkajian model
Community as Partner
dan Friedman
2. Scoring masalah
keperawatan keluarga
dan komunitas
3. Rencana asuhan
keperawatan keluarga
dan komunitas
Tindakan atau prosedur 1. Terapi keperawatan
sesuai dengan masalah keluarga
di klien, keluarga, dan 2. Terapi keperawatan
kelompok di komunitas komunitas
3. Terapi komplementer
-Evaluasi pemenuhan 1. Evaluasi keperawatan
kebutuhan dasar klien, keluarga dan
keluarga, dan kelompok komunitas
di komunitas di
komunitas
-Rencana tindak lanjut
kelompok di komunitas
Pendidikan kesehatan 1. Teori dan model
pada klien, keluarga, promosi kesehatan
dan kelompok di 2. Metode promosi
komunitas di komunitas kesehatan
3. Alat dan Media
promosi kesehatan
 5 Mahasiswa mampu -Kerjasama lintas 1. Prinsip etik dalam
menerapkan prinsip etik dan program dalam keperawatan
legal dalam praktik penyelesaian masalah
klien, keluarga, dan
kelompok di komunitas -
Menyimpan data klien
sesuai ketentuan
Mampu berkomunikasi -Berkomunikasi secara
terapeutik pada klien, profesional pada klien,
keluarga, dan kelompok di keluarga, dan kelompok
1. Komunikasi terapeutik
. 6 komunitas di komunitas di komunitas di
komunitas
-Berkomunikasi pada
sejawat
7 Mampu menerapkan prinsip - Melakukan asuhan 1. Biostatistik
penelitian dalam praktik keperawatan 2. Metode pengumpulan
keperawatan klien, keluarga, menggunakan prinsip data
dan kelompok di komunitas penelitian dalam praktik 3. Metode analisis data
keperawatan keluarga 4. Populasi dan sample
dan kelompok di 5. Cara penyajian data
komunitas
-Menampilkan hasil
pengumpulan data
menggunakan prinsip
penelitian dalam praktik
keperawatan keluarga
dan kelompok di
komunitas
8 Mampu menunjukkan peran -Berperan sebagai 1. Manajemen asuhan
sebagai leader dalam penanggung jawab keperawatan
mengelola praktik kegiatan yang komunitas
keperawatan komunitas melibatkan teman
sejawat dan kelompok di
komunitas
-Melakukan kerjasama
lintas program dalam
melakukan tindak lanjut
keperawatan
B. Daftar Rujukan
1. Allender, J.A. & Spradley, B.W. (2005). Community health nursing : promoting
and protecting the public’s health. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
2. Anderson, E.T., & McFarlane, J. (2004). Community as partner: Theory and
Practice in nursing. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. (Wajib)
3. Edelman, C.L & Mandle C.L. (2006). Health promotion throughout the life span.
St. Louis: Mosby
4. Eugesti, CS. Guire, L.S, Stone CS, (2002). Comprehensive community health
nursing family, aggregate, & community Practice. St. Louis: Mosby
5. Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2003). Family nursing:
Research, theory & practice. New Jersey: Prentice Hall (Wajib)
6. Gordis, Leon. (1996). Epidemiology. Toronto: WB. Saunders Company
7. Hitchcock, J.E. Schubert, P.E. & Thomas, S.A. (2004) Community health
nursing: Caring in action. Albany: Delmar Publisher
8. La Dou, (1997), Occupational health & safety . Illinois: National Safety Council
9. Maglaya, A.S. (2009). Nursing practice in the community. 5th Ed. Marikina City :
Argonauta Corporation. (Wajib)
10. Mc. Muray. A (2003). Commnunity health & wellness a socioecological
approach. St Louis: Mosby
11. Nies,M.A., & McEwen,M.M, (2001) Community health nursing promoting the
health of population, Washington: WB Saunders Company
12. Pender, N.J, Murdaugh C.L, & Parsons. (2002). Health promotion in nursing
Practice, 4th ed. New Jersey: Prentice Hall.
13. Stanhope, M and Lancaster, J. (2004). Community & public health nursing. St
Louis The Mosby Year Book. (Wajib)
 BAB IV
EVALUASI HASIL PEMBELAJARAN

1. Evaluasi Akhir
Bentuk Instrument Frekuensi Bobot (%)
Ujian keluarga Lembar penilaian 1 25
Laporan asuhan Lembar penilaian 1 25
keluarga utama
Kinerja profesional Lembar penilaian 1 10
Implementasi kelompok Lembar penilaian 2 20
komunitas
Laporan komunitas Lembar penilaian 1 20
Total 100

2. Assesmen

Kompetensi/ Ranah & tingkatan Jenis assesmen Indikator

Subkompetensi keberhasilan

Subkompetensi 1-7 P5 Lembar penilaian Mahasiswa mampu

melakukan asuhan
keperawatan
keluarga dan
kelompok
 BAB V
MATRIKS KEGIATAN
Sasaran
Mingg Pembelajaran Pokok/sub Fasilitator/
Waktu Metode
u Hari Termin Penunjang Pokok bahasan narasumber
al
Minggu Senin- 08.00-11.00 1 1,2,3,4,5,6,7 Kontrak Program dan pengkajian keluarga dan Daring Koordinator
I Rabu ,8,9 komunitas sesuai kelompok agregat
11.00-15.00
Kamis- 08.00-15.00 Analisa data menyusun diagnose keperawatan Daring Fasilitator
Minggu komunitas/keluarga,
II Senin- 08.00-15.00 intervensi keperawatan Implementasi keluarga Daring Fasilitator
Rabu binaan dan komunitas/keluarga serta
Kamis- 08.00-15.00 Ujian komunitas /keluarga Daring Fasilitator
Minggu
III Senin- 08.00-15.00 Evaluasi keagatan Daring Fasilitator
Rabu
Kamis- 08.00-15.00 Penyusunan laporan kegiatan dan mengumpulkan Daring Fasilitator
Minggu laporan akhit keperawatan komunitas dan keluarga
[Type here]

Mekanisme Pelaksanaan Praktik Lapangan

1. Kegiatan di komunitas
2. Kegiatan di komunitas
a) Kegitan Praktik keperawatan komunitas dilaksaksanakan bersamaan dengan
praktik kepeeawatan keluarga dengan metode daring .
b) Mahasiswa akan melaksanakan praktik keperawatan komunitas di wilayah
lingkungan rumah masing – masing dan dibagi berdasarkan 4 pembimbing
yaitu sesuai dengan kelompok agregatnya : Ibu Ns. Diah Ratnawati
kelompok agregat dewasa , Ibu sang Ayu Agregat Lansia, Ibu Ritanti
Agragat remaja , Ibu Nourmaya agregat anak sekolah.
c) Tiap mahasiswa wajib mengkaji 5 keluarga disekitar lingkungan rumahnya
sesuai dengan kelonpok agregatnya yang nantinya akan dijadikan satu
kelompok besar populasi sebagai data survey kesehatan masyarat.
d) Survey kesehatan masyarakat dilaksanakan melalui penyebaran angket yang
dibuat berdasarkan penyusunan instrument pengkajian CAP.
e) Tahap selanjutnya melakukan winshield survey dan orientasi wilayah
f) Mempelajari data sekunder (dokumen RT, RW. Posyandu, posbindu, ).
g) Selanjutnya mahasiswa menyusun analisa data , Diagnosa keperawatan
komunuitas dan membuat POA terkait kebutuhan dan masalah yang
ditemukan
h) Implementasi , evaluasi dan menyusun rencana tindak lanjut kegiatan yang
disepakati
i) Kegiatan Mahasiswa pada minggu pertama adalah melakukan penyusunan
instrument., pengkajian, analisa data dan diagnose keperawatan
j) Kegiatan pada minggu kedua mahasiswa menyusun intervensi dn
implementasi keperawatan komunitas serta melaksanakan ujian keperawatan
komunitas
k) Pada minggu terakhir mahasiswa melaksanakam intervensi keperawatan dan
menyususun laporan serta mengumpulkan laporan paling lambat pada satu
hari setelah praktik .
l) Mahasiswa akan disupervisi satu kegiatan komunitas dan Supervisi ini
dinilai sebagai bentuk kinerja professional individu yang terdiri dari kinerja
interpersonal, knowledge, skill, dan etik dan legal.

[Type here]
3. Kegiatan di keluarga
➢ Mahasiswa Proaktif mencari sendiri keluarga/lansia binaan atau melalui
Pak RW, atau Pak RT, atau ibu kader, atau perangkat RT, RW yang ada
minta bantuan untuk dicarikan calon keluarga binaan yang sesuai dengan
criteria. Calon keluarga binaan, baik kelolaan maupun resume, bukan
berarti keluarga yang miskin atau tinggal di tempat kumuh melainkan
keluarga yang beresiko memiliki masalah kesehatan atau saat ini memiliki
masalah kesehatan. Setiap tahapan tumbuh kembang keluarga beresiko
memiliki masalah kesehatan.
➢ Mahasiswa secara berkelompok (terdiri 2-3 orang) akan membina 1
keluarga kelolaan utama: keluarga dengan tahapan tumbang pasangan baru
sampai dengan keluarga dewasa
➢ Mahasiswa secara berkelompok membuat laporan keluarga dan lansia
kelolaan utama yang terdiri dari laporan pengkajian lengkap, analisis data,
scoring , NCP, implementasi dan evalusi.
➢ Mahasiswa secara berkelompok harus membuat 2 diagnosa Keperawatan
(NCP).
➢ Ujian keluarga dilakukan satu kali, dimulai pada minggu kedua praktik
(Senin). Jadwal ujian dua kelompok perhari.
➢ Syarat ujian keluarga :
▪ Membuat Laporan Pendahuluan/LP dalam 2 hari sebelum ujian dan
dikonsulkan kepada pembimbing yang datang di hari itu
▪ Media disiapkan dan dibuat sendiri (tidak boleh meminjam dari teman
kelompok lain)
▪ Harus ada satu Implementasi Psikomotor yang diajarkan/dilakukan ke
keluarga

4. Nama Mahasiswa

Berikut Nama Mahasiswa dalam tabel dibawah ini.

FORMAT PENILAIAN
KETRAMPILAN PRAKTIK DI KELOMPOK/KOMUNITAS
Nama Mahasiswa:
NPM :
Hari/Tanggal praktek :
No Aspek yang dinilai Rentang nilai Total
0 1 2 3 4
Tahap Persiapan:
1. Menyerahkan dan mendiskusikan laporan
pendahuluan kepada penguji praktik.
2. Menjelaskan tujuan prosedur yang akan dilakukan
kepada kelompok/komunitas.
3. Siapkan alat, media, lingkungan yang diperlukan
4. Menyiapkan kelompok/komunitas seperti
kesiapan mengundang kehadiran, kerjasama,
pihak terkait.
Tahap Pelaksanaan:
5. Berbicara dengan kontak mata, dengan sikap
menghargai, mendengar secara aktif,
memfasilitasi respons sistem klien dan
menggunakan bahasa/kata-kata yang dapat
dipahami sistem klien.
6. Melakukan prosedur/tindakan dengan tepat.
7. Menggunakan alat-alat bantu dengan cara yang
tepat dan t epat guna
8. Kemampuan menggunakan alat/media dengan
baik
9. Melibatkan kelompok/komunitas selama proses
Tahap Terminasi:
10. Melakukan evaluasi terhadap
kelompok/komunitas
11. Teliti dan tepat dalam menuliskan dan
melaporkan hasil tindakan/prosedur.
12. Merencanakan tindak lanjut dari hasil intervensi
yang telah dilakukan
Total

*) Rentang nilai : 0-4

Nilai : Total/10 = …………………
Nama mahasiswa: Nama Penguji:
Tanda tangan: Tanda tangan:

INSTRUMEN EVALUASI
MMD I/II/III
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai *) Nilai x Bobot
1. Penyajian: 0.5
Menggunakan kata-kata dan istilah yang tepat atau lazim;
menggunakan waktu sesuai alokasi; menggunakan AVA
secara efektif; dan design gambar atau power point yang
digunakan menarik perhatian peserta.
2. Latar Belakang: 1
1.1. Latar belakang memberikan kejelasan
tentang masalah yang diidentifikasi.
1.2. Masalah dirumuskan dengan tepat.
1.3. Mengaitkan dengan teo
ri atau konsep
dari studi orang lain atau studi
sebelumnya.
1.4. Alternatif penyelesaian masalah
digambarkan secara singkat.
3. Tujuan umum dan khusus diidentifikasi 0,5
dengan jelas dan terukur.
4. Merencanakan program kerja yang menggunakan teknologi 1.5
tepat guna dan memberdayakan masyarakat (community
empower) serta kerjasama lintas program dan lintas sektor.
5. Pembahasan: 1,5
Kesenjangan yang ditemukan didiskusikan dengan
menggunakan teori/konsep keperawatan atau keilmuan
terkait.
6. Kesimpulan dan Saran: 1
Kesimpulan yang dibuat sesuai hasil praktik dan
pembahasan, menguraikan implikasi terhadap praktek atau
penelitian komunitas, serta saran-saran yang diajukan
spesifik dan mungkin untuk dilaksanakan.
7. Kemampuan Menjawab: 1
Ketepatan menjawab pertanyaan dan ketajaman argumentasi
serta sikap percaya diri dan bisa mengontrol emosi selama
menjawab pertanyaan.
Jumlah
Rentang nilai: 0 - 4
Nilai akhir = Total Nilai / 7

Nama mahasiswa: Nama penguji:

Tanda tangan: Tanda tangan:

 PANDUAN LAPORAN
MMD I/II/III TIM KESEHATAN

I. LATAR BELAKANG
Justifikasi/alasan pemilihan topik yang dikaitkan dengan hasil studi sebelumnya.
Masalah diidentifikasi secara jelas dan memberikan gambaran secara singkat
alternatif penyelesaian masalah yang mungkin dilaksanakan.

II. TUJUAN MMD I/II?III

Dirumuskan secara tepat dan terukur.

III. PROGRAM KERJA

Program kerja mencerminkan penyelesaian masalah yang ditemukan dan melibatkan
lintas program dan lintas sektor.

IV. PEMBAHASAN
Mengidentifikasi kesenjangan dengan membandingkan masalah yang diidentifikasi
dan teori/konsep keperawatan atau keilmuan terkait.

V. KESIMPULAN DAN SARAN

Mengacu pada hasil pembahasan dan merumuskan saran-saran yang bersifat
operasional atau mungkin dilaksanakan.

VI. DAFTAR PUSTAKA

 FORMAT PENILAIAN MAKALAH
MMD DAN PENDKES

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai *) Nilai x Bobot

1. Latar Belakang: 1
1.1. Latar belakang memberikan kejelasan
tentang masalah yang diidentifikasi.
1.2. Masalah dirumuskan dengan tepat.
1.3. Mengaitkan dengan teori atau konsep
dari studi orang lain atau studi
sebelumnya.
1.4. Alternatif penyelesaian masalah
digambarkan secara singkat.
2. Tujuan umum dan khusus diidentifikasi 0,5
dengan jelas dan terukur.
3. Menyampaikan konsep atau teori atau teknologi tepat 1,5
guna yang dapat membantu penyelesaian masalah
komunitas.
4. Pembahasan: 1,5
Kesenjangan yang ditemukan didiskusikan dengan
menggunakan teori/konsep keperawatan atau keilmuan
terkait.
5. Kesimpulan dan Saran: 0.5
Kesimpulan yang dibuat sesuai pembahasan,
menguraikan implikasi terhadap praktek atau
penelitian komunitas, serta saran-saran yang diajukan
spesifik dan mungkin untuk dilaksanakan.
Jumlah

Rentang nilai: 0 - 4

Nilai : Total /5=

Nama mahasiswa: Nama penguji:

Tanda tangan: Tanda tangan:

 FORMAT PENILAIAN
KETRAMPILAN PRAKTIK DI KELUARGA

Nama Mahasiswa:
NPM :
Hari/Tanggal praktek :
No Aspek yang dinilai Rentang nilai Total
0 1 2 3 4
Tahap Persiapan:
1. Menyerahkan dan mendiskusikan laporan
pendahuluan kepada penguji praktik.
2. Menjelaskan tujuan prosedur yang akan
dilakukan kepada sistem klien.
3. Siapkan alat-alat yang diperlukan
4. Menyiapkan sistem klien dan lingkungan
Tahap Pelaksanaan:
5. Berbicara dengan kontak mata, dengan sikap
menghargai, mendengar secara aktif,
memfasilitasi respons sistem klien dan
menggunakan bahasa/kata-kata yang dapat
dipahami sistem klien.
6. Melakukan prosedur/tindakan dengan tepat.
7. Menggunakan alat-alat bantu dengan cara yang
tepat
8. Melibatkan dan mengobservasi respons sistem
klien selama prosedur dilakukan.
Tahap Terminasi:
9. Teliti dan tepat dalam menuliskan dan
melaporkan hasil tindakan/prosedur.
10. Mendiskusikan keterbatasan yang ditemukan
serta menyampaikan alternatif penyelesaian untuk
tindakan yang lebih baik.
Total

*) Rentang nilai : 0-4

Nilai : Total/10 = …………………
Nama mahasiswa: Nama Penguji:
Tanda tangan: Tanda tangan:
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI (MMD DAN PENDKES)

Nama Mahasiswa:
NPM :
Hari/Tanggal penyajian :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai *) Nilai x Bobot
1. Penyajian lisan: 1
Menggunakan kata-kata dan istilah yang tepat atau
lazim; menggunakan waktu sesuai alokasi;
menggunakan AVA secara efektif; dan design gambar
atau power point yang digunakan menarik perhatian
peserta.
2. Isi laporan akhir praktik: 3
2.1 Latar belakang memberikan kejelasan tentang
masalah yang diidentifikasi.
2.2 Tujuan umum dan khusus diidentifikasi dengan
jelas.
2.3 Masalah dirumuskan dengan tepat.
2.4 Alternatif penyelesaian masalah sesuai dengan
sumberdaya yang tersedia.
2.5 Masalah dapat diselesaikan sesuai rentang waktu
praktik.
3. Pembahasan: 3
Kesenjangan yang ditemukan didiskusikan dengan
menggunakan teori dan konsep mutakhir.
4. Kesimpulan dan Saran: 2
Kesimpulan yang dibuat sesuai hasil praktik dan
pembahasan, menguraikan implikasi terhadap praktek
atau penelitian komunitas, serta saran-saran yang
diajukan spesifik dan mungkin untuk dilaksanakan.
5. Kemampuan Menjawab: 1
Ketepatan menjawab pertanyaan dan ketajaman
argumentasi serta sikap percaya diri dan bisa
mengontrol emosi selama menjawab pertanyaan.
Total

*) Rentang Nilai = 0 – 4 Nilai aklhir: Total nilai / 5

Nama mahasiswa: Nama penguji:

Tanda tangan: Tanda tangan:

 LAPORAN PENDAHULUAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/KOMUNITAS

Laporan Pendahuluan Kegiatan Ke ….

Tanggal:

1. Latar belakang
a. Karakteristik kelompok/komunitas
Tuliskan profile kelompok/komunitas, data adaptif maupun yang
maladaptif yang menggambarkan kondisi kelompok/komunitas yang
menjadi justifikasi kegiatan residen. Sertakan pula analisis konsep
yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut residen perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan kelompok/komunitas.
c. Masalah keperawatan kelompok/komunitas.

2. Proses Keperawatan Kelompok/komunitas

a. Diagnosis keperawatan kelompok/komunitas.
b. Tujuan Umum: tujuan akhir yang akan dicapai pada kegiatan tersebut.
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART.

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur
b. Kriteria Proses
c. Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)
 LAPORAN PENDAHULUAN UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Laporan Pendahuluan Kunjungan Ke ….

Tanggal:

1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
b. Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang
menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisis konsep yang terkait dengan data.
c. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
d. Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan.
e. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari
kunjungan.
c. Tujuan Khusus
d. Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART.
e. Contoh: Keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat makanan yaitu
supaya kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit.
Atau Keluarga dapat menyebutkan kembali manfaat makanan sesuai
standar pada rencana keperawatan.

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur
b. Kriteria Proses
c. Kriteria hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga (KK) : …………………………(Nama inisial)

2. Usia : …………………………………………….
3. Pendidikan : …………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………..
6. Komposisi Anggota Keluarga:

No Nama Kelamin Hub dgn KK TTl/Umur Pendidikan Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Genogram

Keterangan genogram :
7. Tipe keluarga :

8. Suku bangsa:

9. Agama :

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga:

 II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga:

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

14. Riwayat keluarga inti :

15. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan

16. Karakteristik rumah: (lengkapi dengan denah rumah)

17. Karakteristik tetangga & komunitas:

18. Mobilitas geografis keluarga:

19. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat:

20. Sistem pendukung keluarga:

IV. Struktur keluarga

21. Pola Komunikasi Keluarga:

22. Struktur kekuatan keluarga:

23. Struktur peran:

24. Nilai dan norma budaya:

V. Fungsi keluarga

25. Fungsi Afektif

26. Fungsi sosialisasi

27. Fungsi perawatan kesehatan

VI. Stress dan koping keluarga

28. Stressor jangka pendek:

29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah:

30. Strategi koping yang digunakan :

31. Strategi adaptasi disfungsional :

32. Pemeriksaan fisik (lihat halaman berikut)

VII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga:

Nama /Tanda :

TanganHari/tanggal/bulan/tahun :
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

No Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar intervensi
Keluarga
 FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Implementasi dan Evaluasi T.T/Tgl/waktu

Keperawatan Asuhan Keperawatan Keluarga
 FORMAT RENCANA KERJA (PLAN OF ACTION)

N Masalah/ Tujuan Rencana kegiatan Sumberdaya

o Diagnosis Penanggung Waktu Alokasi Tempat
Jawab pelaksanaan dana pelaksanaan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

N Diagnosa Tujuan Rencana Kegiatan Evaluasi

o
Keperawatan Umum Khusus Strategi Intervensi Kriteria Standar Evaluator