Lampiran 2

FP1 (Lamp 8.1)

Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kabupaten : Bogor
Laporan dari : 1. RS
Tanggal laporan diterima : 1
I. Identitas Penderita
Nama Penderita :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Nama Orang Tua :
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit :
Tanggal Meninggal (bila penderita meninggal):

Apakah penderita berobat ke Rumah Sakit?

Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari) ?
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid) ?

Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda

Bila ya, jenis ruda paksa :
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan ruda paksa, lanjutkan pelacakan, beri no. EPID
III. Gejala / Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh ?
Apakah kelumpuhan sifatnya simetris ?
Anggota gerak
* Tungkaikanan
* Tungkai kiri

* Lengan kanan
* Lengan kiri
* Lain-lain, sebutkan :

IV Riwayat Kontak

Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah penderita pernah bepergian ?

Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah anak yang baru mendapat imunisasi polio ?

V Status Imunisasi Polio

Imunisasi
Rutin

PIN, Mop-up
BIAS Polio

Tanggal imunisasi polio yang paling akhir :

VI. Pengumpulan Spesimen

□ Spesimen I
□ Spesimen II

Tak diambil spesimen, alasan :

Petugas pelacak

Nama :

Tanda Tangan :

Kesimpulan

Diagnosa

Nama DSA/DSS/dr

Kasus AFP

□
Tandatangan

FP.1 (Lamp 8.2)

Tidak Tahu
1 1 Tidak Tahu

□
esponden

)nden
Bukan kasus
 Propinsi : Jawa Barat
2. Puskesmas 3. Dokter praktek swasta
Tanggal Pelacakan : 0-Jan

Jenis kelamin :
Umur :
RT :
Kecamatan :

Tanggal mulai lumpuh :

□ Ya
Nama Rumah sakit : RSUD CIBINONG
Tanggal berobat :
Diagnosis :

pelacakan, beri no. EPID

Kelumpuhan
□ Ya | | Tidak | | Tidak Jelas
□ Ya | | Tidak | | Tidak Jelas

□
□ Ya □
□
Ya

Lokasi :
□Ya Tanggal pergi :
Tidak | |
□ Ya 1 1 Tidak
Jumlah dosis □ 1x □:x □ 4Q
Sumber informasi □ KMS/catatan Jurim
Jumlah □ 1x x - 4x
dosis □ Belum pernah
Sumber informasi I | Catatan

Tanggal pengambilan : Tanggal Kirim :

Tanggal pengambilan : Tanggal Kirim :
 Nomor EPID : 10.05.18.006
swasta 4. Lainnya
n : 0-Jan

L P
Tahun Bulan Hari
RW :

| | Tidak
No. Rekam Medik :
□ Ya 1 | Tidak^ | | Tidak Jelas
□ Ya I | TidaL | | Tidak Jelas

1^ Stop pelacakan
' Ya | Tidak | | Tidak Jelas

网 Ya | | Tidak | | Tidak Jelas

□ Ya | | Tidak | | Tidak Jelas
Gangguan Rasa raba
□ Ya | | Tidak | | Tidak Jelas
□ Ya | | Tidak | | Tidak Jelas

Tidak □
□ Tidak Jelas □
□ Ya | | Tidak □
□
Tidak Tidak Jelas Ya | | Tidak
Belu^ le rnah Tak Tahu
| | Ingatan r
5x )x □
□ Tak Tahu
I | Ingatan Respc
Tidak Jelas
Tidak Jelas