Judul 5.5.

6b
Kepada: [ulien7@gmail.com <ulien7@gmail.com>]
Dari Nuril Hidayati <ulien24@yahoo.co.id>
Tgl. Min, 10 Sep 2023 pada 14:05

Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK /RUBELLA

Provinsi BANTEN Kabupaten TangerangSelatan


Nomor EPID C-280823133
Nomor

KasusKLB Tidak
Sumber
I.aporan PoliUmum
KLB ke


Namaunitpelapor:PkmSawahBaru
KLB -

Tanggal Terima
Laporan

11 Maret 2023

INFORMASI KASUS
TanggalPelacakan 12 Maret2023

HamaKasus RIANKURNIAWAN
TanggalLahir 17Agustus 2016 Umur:6
JenisKelamin @
Tahun 6 Bulan Hari

Alamat JL. Cendrawasih I Rt 005 Rw 002 SawahBaru

Xelurahan SawahBar« Kecamatan
Nama

Ciputat

OrangtuafWali IbuSumiati
No.KontakOrangtua/Wali INFORââASlKLINIS
087870318868

Demam
Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak
TanggalMulaiDemam 10/03/2023
10/03/

RuamMakulopapular Ya Ya Tidak Gejalalain YABatuk

Ya Pilek

Mata Merah
Lainnya Sebutkan
TanggalMulaiRash 2023
Adenopathy Lokasi
Arthralgia BagianSendi -
Umur
Kehamilan Kehamilan

RIWAYAT PENGOBATAN

Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit?

Ya
X
Tidak

Nama Rumah Sakit

Tanggal Masuk Rawat Inap

NomorRekamMedik
Tanggal Keluar

RIWAYAT VAKSIMAS!
Imunisasicampak(MR)usia9bulan Be1um
Imunisasicampak(MR)usia18bulan Belum Imunisasicampak(MR)saatkelas1SD Belum
Pernah menerima imunisasiMeaslesMumps Tidak Rubella (MMR)sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) Tidak saat Kampanye imunisasi campak rubella†
Tanggal VaksinasiMRterakhir Belum

SumberInformasiOrangTua SumberInformasiOrangtua Sumber Informasi Orangtua
SumberInformasiOrangtua
Sumber Informasi  Orangtua
Orangtua

Pemberian Vitamin A
INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Belum

Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tanggal pergi

Tidak Tidak
Tanggalkembali -

Apakah spesimendarahdiambil lya

INFORMASI SPESIMEN

Jenis Sampel Darah Serum

Tanggal ambilspesimendarah 11/03/2023

Apakah spesimen Iain diambil

Tanggalpengiriman spesimen kelab
Jenis SampelLain-

Tanggal ambilspesimen

Keadaan saat ini

Pelaksana investigasi
- Tanggalpengiriman
spesimen kelab

idu Meninggal Lost tofollow-up

Petugas Pelaksana

( Eka Emilia )
No. Kontak : 085779396838

FormMR-01

FORM INVESTIGA SI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsl Kabupaten h Nomor EPID C- :B@aseto

KasusKLB KLBke NomorKLB
SumberLaporan Nama unitpelapor
TanggalTerimaLaporan I TanggalPelacakan 0 X ¿t$
INFORMASI KASUS

Nama Kasus TanggalLahir


W —Ol @pyy Umur: ) Tahun /p Bulan 3 Hart

NamaOrangtua/Wali olfAnA

Kecamatan r•-4
No•Kontak rangtua/Wali }- }-. g ig g .Va8

RuamMakuiopapular Ya Tidak TanggalMulaiRash !’ / ’“

ApaWhYOURdlrawtdiRumahSakk? €\ •• O Tidak ”
MamaRumahSakit @f 1h §{ NomorRekamMedlk ( y 111
TanggalMasukRawatInap TO  /@ /@J TanggalKeluar
RIWAYAT VAXSINASI

Imunisasicampak(MR)uslc9bulan
lmUnfaaSCQgyj§$@k(MR)usia16bulan
lmuni•a•l«arnP•kjuryeaatkelaszso

Tanggal Vaksinasi MR t•rskhfr

u• - Sumberlnformasl Sumberinformasi SumberInformasi

SumberInformasi

Sumberinformasi

Dipindai dengan CamScanner

Apakah ada anggota keluarga •tau masyarakat

sekitar yang mengalami sakit yang samat
sekitar yang mengalami sakit yang samat
Apakah bepergian 1 bu\an terakhir?
Tanggalpergi ..


T...a,ng.g„a,.l,k.embali.
Jumlah
Lokasi

,Apakah spesimen darah diambll

I§lFoR ISPESIMEN.
g•• Jenls SampelDarah

Tanggalambllspesimendarah /J S ApakahapeslmenIaindiambll
Tanggal ambil speaimen
Tanggalpengiriman
spesimen helab
Jenis SampelLain
tanggalpengirimanspesimenkelab

Pelaksana lnve»tigasi
dupO Menlnggal Lost tofollow-up

Petugas Pelaksana

•-^•n°*:t^âc/’-/s4-r


ley
Dipindai dengan CamScanner

Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi @f\NTEN KabupatenIQ f9oto/ Kasus KLB 1\A\c KLBke

SumberLaporan \i Umum Nama unitpelapor
NomorEPID -2g{j/pyy y
Nomor KLB

Tanggal Terima Laporan  2\ H °'“'Oaks TanggalPelacakan M  FROM 2It3

INFORMASI KASUS
Nama Kasus I t I If  §Al JenisKelamin
TanggalLahir 93- ! 1 Umur: O Tahun IO Bulan Hari
Alamat tRU> ! e›(«»x•a • ^s•u*
Kelurahan €rxutlh ru Kecamatan '
NamaOrangtua/Wali tW ”'  ^•\ No.KontakOrangtua/Wali Cg C 7
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak TanggalMulaiDemam
RuamMakulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash
Gejalalain K Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia BagianSendi
MataMerah Kehamilan UmurKehamilan
- Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah  kasus  dirawat diRumahSakit? Ya Tidak
NamaRumahSakit Nomor RekamMedik
Tanggal MasukRawatInap TanggalKeluar
RfWAYAT VAKSINASI

Imunisasi campak (MR) usia9bulan 9€tu Imunisasi campak (MR) usia18bulan Um

Imunisasicampak(MR)saatkelas1SD u
SumberInformasi PSQ to SumberInformasi QtO@ ^ SumberInformasi
SumberInformasi SumberInformasi
Pemberian Vitamin A


INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
& tuñsL
KESEHA¥AN
tNDONESIA

Apakahadaanggotakeluargaataumasyarakat sekitar yang mengalami sakit yangsama†

Apakah bepergian 1 bulan terakhir?


'ttau
Jumlah Lokasi

Tanggal pergi

Apakah spesimendarahdiambil t@
Tanggalkembali - INFORMASISPESIMEN
JenisSampelDarah S¿zum

Tanggal ambilspesimendarah 9t /g1 /@1S Apakah spesimen laindiambil

Tanggal ambil spesimen
Tanggalpengiriman
spesimen kelab
Jenis SampelLain
Tanggal pengiriman spesimenkelab

Keadaan saat ini Pelaksanainvestigasi

Hidup
MeninggalO Lost tofollow-up

Petugas Pelaksana

Dikirim dari Yahoo Mail di Android