DATA JUMLAH PASIEN BERDASARKAN USIA DI FASKES KLINIK SIAGA MEDIKA BAIK

PENANGANAN DI FASKES MAUPUN RUJUKAN

Bulan :

Tahun :

Tgl Usia
No Nama Pasien Alamat
kunjungan 0 – 5 th 5 – 14 th 15-60 th > 60
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

NB :
1. Pasien berdomisili dikeluruhan Tangkerang Selatan, Simpang Tiga dan Air Dingin
2. Kunjugan yang dihitung adalah kunjungan baru
 DATA KUNJUNGAN PASIEN BERDASARKAN PENYAKIT DI FASKES KLINIK SIAGA MEDIKA

Bulan :
Tahun :
Diagnosa :

No Nama No RM/ No BPJS Usia JK Alamat Rujuk Ya/Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

NB :
1. Pasien berdomisili diwilayah Tangkerang Selatan, Simpang Tiga dan Air Dingin
2. Kunjugan yang dihitung adalah kunjungan baru