PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG
Jalan PB. Soedirman 76 Kupang Jetis Telepon (0321) 362853
Email: pkmkupang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG

KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR :  188.4/A.II.SK/ 14 /416/102.12/2017
TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU

PENANGGUNG JAWAB
UPAYA KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG

KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi
birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Pendelegasian
Wewenang Pimpinan dan/atau Penanggung Jawab Program
Kepada Pelaksana Kegiatan UPT Puskesmas Kupang :

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431) ;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 Tentang Pedoman pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional ;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014
Tentang Pedoman Standar Pelayanan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas ;
7. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2013 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Mojokerto ;
8. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 85 Tahun 2013 Tentang Tata
Cara Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas Dan
Rumah Sakit Umum Daerah ;
9. Keputusan Bupati Mojokerto Nomor 188.45 / 676 / HK / 416 –
012 / 2015 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat KUPANG ;
10. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 2 Tahun 2007 Tentang
Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap dan Puskesmas
Pembantu ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB UPAYA KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS KUPANG.
KESATU : Pimpinan Puskesmas dan/atau Penanggung Jawab Program
Puskesmas mendelegasikan wewenang kepada petugas lain
sesuai dengan surat pendelegasian wewenang ;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 04 februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG,

LAMPIRAN MOHAMAD TOHA

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG
Nomor : 188.4/A.II.SK/ 14 /416/102.12/2017
Tanggal : 04 februari 2017

PENDELEGASIAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KEPADA PELAKSANA

NO PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
1. UPAYA PROMKES 1.UKS, UKGM dan KRR
Mulyadi Mus Indrarini dan drg. Eksi
Valeriana
2. Upaya Kesehatan Olah Raga
Eko Nurhadianto, AMd Kep
3. Upaya Kesehatan Usila
Isyanayudha, S.ST.
4. Posbindu
Endang S
5. Polindes Kupang
Ririn Hermawati, AMd Keb
6. Ponkesdes Mojorejo
Yuyun Tri W, AMd.Keb
7. Ponkesdes Jolotundo
Suparmi, Str. Keb
8. Ponkesdes Sawo
Rini Dwi S,Str.Keb
9. Ponkesdes Banjarsari
Antik Supriyatin, AMd Keb
10.Ponkesdes Ngabar
Anik Khoriyati,S.ST
11.Ponkesdes Penompo
Suliswarni,Str.Keb
12.Polindes Mlirip
Hernalis Farida,AMd.Keb
13.Pustu Mlirip
Ana Isnaeni,AMd.Keb
14.Polindes Canggu
Lia Desi A,AMd.Keb
15.Pustu canggu
Lilik Sugiarti,AMd.Keb
2 UPAYA GIZI 1.UKS, UKGM dan KRR
Suliswarni,Str.Keb Mus Indrarini dan drg. Eksi
Valeriana
2. Upaya Kesehatan Olah Raga
Eko Nurhadianto, AMd Kep
3. Upaya Kesehatan Usila
Isyanayudha, S.ST.
4. Posbindu
Endang S
5. Polindes Kupang
Ririn Hermawati, AMd Keb
6. Ponkesdes Mojorejo
Yuyun Tri W, AMd.Keb
7. Ponkesdes Jolotundo
Suparmi, Str. Keb
8. Ponkesdes Sawo
Rini Dwi S,Str.Keb
9. Ponkesdes Banjarsari
Antik Supriyatin, AMd Keb
10.Ponkesdes Ngabar
Anik Khoriyati,S.ST
11.Ponkesdes Penompo
Suliswarni,Str.Keb
12.Polindes Mlirip
Hernalis Farida,AMd.Keb
13.Pustu Mlirip
Ana Isnaeni,AMd.Keb
KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG,

MOHAMAD TOHA