PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG
Jalan PB. Soedirman 76 Kupang Jetis Telepon (0321) 362853
Email : pkmkupang@gmail.com
KEPUTUSANKEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG
KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR :  188.4/A.II.SK/ /416/102.12/2017
TENTANG
PENETAPAN DENAH DAN PENOMERAN RUANGAN
UPT PUSKESMAS KUPANG

KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi
birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Penetapan Denah Dan
Penomeran Ruangan UPT Puskesmas Kupang ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431) ;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 Tentang Pedoman pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014
Tentang Pedoman Standar Pelayanan ;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas ;
7. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2013 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Mojokerto ;
8. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 85 Tahun 2013 Tentang Tata
Cara Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas Dan
Rumah Sakit Umum Daerah ;
9. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 2 Tahun 2007 Tentang
Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap dan Puskesmas
Pembantu;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG

TENTANG PENETAPAN DENAH DAN PENOMERAN
RUANGAN UPT PUSKESMAS KUPANG.
KESATU : Menetapkan Denah Dan Penomeran Ruangan UPT
Puskesmas Kupang sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 02 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Kupang

MOHAMAD TOHA

M
o
h
a
m
a
d

T
o
h
a
 S
T

a
m
a
LAMPIRAN
d
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KUPANG T
o
Nomor : 188.4/ /416-102.12/2017h
Tanggal : 02 januari 2017 a

,
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
S
T

A. UKM ESSENSIAL P
Penanggung jawab ; Anik Khoriyati e
NO UPAYA n
PENANGGUNG JAWAB
1. Upaya Promkes Mulyadi a
2. Upaya KIA – KB Suparmi t
3. Upaya Kesling Ririn Susanti a
4. Upaya Gizi Suliswarni
5. Upaya Pengendalian Penyakit Wahyudi T
6. Upaya Perkesmas Yuyun Tri K
.
1

B. UKM PENGEMBANGAN N
Penanggung jawab ; Anik Khoriyati I
NO UPAYA PENANGGUNG JAWAB P
1. Upaya Kesehatan Lansia Isyanayudha .
2. Upaya Kesehatan Jiwa Suwarto 1
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Drg.Eksi Valriana P 9
4. Upaya Kesehatan Olah Raga Eko Nurhadianto 6
5
0
6
1
0
1
Kepala UPT Puskesmas Kupang
9
8
6
0
MOHAMAD TOHA 3
1
0 M
1 o
9 h
a
m
a
d

T
o
h
a

,
S
T
 a
m
a
d

A. Penanggung Jawab UKM ESSENSIAL : Anik Khoriyati,S.ST T

o
B. Penanggung Jawab UKM Pengembangan : Anik Khoriyati,S.ST h
a

NO UPAYA PENANGGUNG JAWAB ,

S
1 Upaya Promosi Kesehatan dan UKS Mus Indra rini
T
2 Upaya Kesehatan Lingkungan Ririn Susanti
P
3 Upaya KIA-KB Suparmi
e
4 Upaya Gizi Suliswarni n
Upaya Pencegahan dan a
5 Wahyudi t
Pengendalian Penyakit
6 Upaya Perkesmas Yuyun Tri W a

7 Upaya Kesehatan Jiwa Suwarto T

Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut K
8 Drg.Eksi Valeriana P
( UKGS dan UKGM) .
9 Upaya Kesehatan Lansia Isyanayudha 1
10 Upaya Posbindu Mulyadi N
Upaya Kesehatan Kerja dan Olah I
11 Eko Nurhadi
Raga P
.
1
9
Kepala UPT Puskesmas Kupang 6
5
0
6
1
Mohamad Toha.ST 0
Penata TK.1 1
NIP. 196506101986031019 9
8
6
M0
o3
h1
a0
m1
a9
d

T
o
h
a

,
S
T

a
m
a
d

T
 h
a

,
S
T
TUGAS,WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
P
PEMEGANG PROGRAM DAN PELAKSANANYA
e
n
No Jabatan Tugas Pokok Wewenang
a Tanggung jawab
t
1 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan UKM - Menentukan jadwal
a kegiatan - Meningkatkan Kualitas dan kuantitas
Jawab UKM - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan UKM - Mengatur Petugas hasil kerja UKM
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan Pelaksana UKMT - Melengkapi Administrasi UKM
kegiatan UKM - Memonitoring K pelaksanaan - Mencatat dan Melaporkan Kegiatan
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan UKM Kegiatan UKM . UKM
- Mengolah dan menganalisa data hasil - Mengevaluasi 1 Hasil dan - Melaksanakan Tugas yang diberikan
kegiatan UKM kinerja UKM Pimpinan
- Melaporkan hasil kegiatan UKM N
I
2 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan - MelaksanakanP Penyuluhan - Melaksanakan Tugas yang sudah
Jawab Promkes Promkes Kesehatan direncanakan sesuai dengan SOP
.
- Identifikasi Potensi Wilayah - Survey PHBS - Memelihara peralatan kerja
1
- Menyusun Materi Penyuluhan - SMD - Melengkapi Dokumen Kerja
9
- Melaksanakan Advokasi - Membinaan posyandu - Meningkatkan Kualitas dan kuantitas
6
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan hasil kerja
Promkes 5 - Melaksanakan Tugas yang diberikan
- Mengevaluasi Hasil Kerja Promkes 0 Pimpinan
- Mengolah dan menganalisa data hasil 6
pelaksanaan kegiatan promkes 1
- Menyusun Laporan Kegiatan 0
1
3 Pelaksana - Menyusun Materi Penyuluhan - Melaksanakan9 Penyuluhan - Melaksanakan Tugas yang sudah
Promkes - Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan Kesehatan 8 direncanakan sesuai dengan SOP
- Membuat laporan hasil kegiatan - Survey PHBS 6 - Memelihara peralatan kerja
penyuluhan - SMD 0 - Melengkapi Dokumen Kerja
- Membuat SPJ Penyuluhan Membinaan posyandu
3 - Meningkatkan Kualitas dan kuantitas
- Melaksanakan Survey Mawas Diri 1
0
1
9
 (SMD) hasil kerja Promkes
- Melaksanakan Musyawarah - Melaksanakan Tugas yang diberikan
Masyarakat Desa (MMD) Pimpinan
- Melaksanakan Pembinaan Kader dan -
Posyandu
- Melaporkan hasil kegiatan pada
Penanggung Jawab Promkes

4 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan Kesling - Menilai kelengkapan Data / - Mengolah bahan kerja yang diterima
Jawab Kesehatan - Identifikasi Potensi Wilayah informasi/ bahan - Memelihara Peralatan Kerja
Lingkungan - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan - Menggunakan peralatan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Kesling kerja yang tersedia Hasil Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan - Melaksanakan konseling - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
kegiatan Kesling Kesehatan lingkungan - Mencatat dan melaporkan hasil kerja
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan - Menganalisa faktor yang - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Mengolah dan menganalisa data hasil beresiko terhadap
kegiatan Kesling kesehatan masyarakat
- Melaporkan hasil kegiatan - Memberikan Saran
perbaikan

5 Pelaksana - Melaksanakan Konseling Kesehatan - Meminta kelengkapan Data / - Mengolah bahan kerja yang diterima
Kesehatan Lingkungan informasi/ bahan - Memelihara Peralatan Kerja
Lingkungan - Melakukan Pengawasan Lingkungan - Menggunakan peralatan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
di TTU, TPM, Sarana Pengolahan AIR kerja yang tersedia Hasil Kerja
danPemukiman ( Inspeksi Sanitasi - Mencatat dan melaporkan hasil kerja
dan Sampling) - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Melakukan Pengamanan Lingkungan - Melaksanakan Tugas Pimpinan
sekitar Puskesmas ( Pengolahan
sampah medis dan Limbah cair)
- Melakukan pengendalian vektor
penyakit
- Pencatatan dan Pelaporan
6 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan - Menilai kelengkapan Data / - Menjaga kelengkapan dan kerahasiaan
Jawab Gizi Program Gizi informasi/ bahan data klien
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan - Menggunakan peralatan - Menjaga kebersihan peralatan dan
Program Gizi kerja yang tersedia perlengkapan kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan - Melaksanakan konsultasi - Meningkatkan kuantitas dan kualitas
kegiatan Program Gizi Gizi hasil kerja
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan - Melaksanakan tugas sesuai SOP
- Mengolah dan menganalisa data hasil - Mencatat dan melaporkan kegiatan
kegiatan Program Gizi program Gizi
- Melaporkan hasil kegiatan - Melakukan tugas dari Pimpinan

Pelaksana Gizi - Melaksanakan pemeriksaan status - Meminta kelengkapan Data / - Menjaga kelengkapan dan kerahasiaan
gizi informasi/ bahan data klien
- Melaksanakan rujukan kasus gizi - Menggunakan peralatan - Menjaga kebersihan peralatan dan
- Melaksanakan survey Kadarsi kerja yang tersedia perlengkapan kerja
- Melaksakan Kelas ibu Pintar - Meningkatkan kuantitas dan kualitas
- Melaksanakan pendampingan balita hasil kerja
Gizi Buruk - Melaksanakan tugas sesuai SOP
- Meningkatkan status gizi masyarakat - Mencatat dan melaporkan kegiatan
melalui posyandu program Gizi
- Pencatatan dan Pelaporan - Melakukan tugas dari Pimpinan

7 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan - Melaksanakan Pemeriksaan - Mengolah bahan kerja yang diterima
Jawab KIA-KB Program KIA-KB Kehamilan - Memelihara Peralatan Kerja
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan - Melaksanakan pelayanan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Program KIA-KB KB Hasil Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan - Menilai kelengkapan Data / - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
kegiatan Program KIA-KB informasi/ bahan - Mencatat dan melaporkan kegiatan
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan KIA-KB - Menggunakan peralatan program KIA-KB
- Mengolah dan menganalisa data hasil kerja yang tersedia - Melaksanakan Tugas Pimpinan
kegiatan Program KIA-KB
 - Melaporkan hasil kegiatan Program
KIA-KB

8 Pelaksana KIA- - Melaksanakan pendataan ( PWS KIA) - Menilai kelengkapan Data / - Mengolah bahan kerja yang diterima
KB - Melaksanakan Kegiatan KIA-KB informasi/ bahan - Memelihara Peralatan Kerja
meliputi : ( pemeriksaan kehamilan, - Menggunakan peralatan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
imunisasi, KB, Posyandu, Kelas kerja yang tersedia Hasil Kerja KIA-KB
Hamil, DDTK, Pendampingan ibu - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
hamil risti) - Mencatat dan melaporkan kegiatan
- Monitoring PMT balita program KIA-KB
- Melakukan supervisi fasilitatif - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Melakukan pencatatan dan pelaporan

9 Koordinator1 P2 - Menyusun Rencana Kegiatan - Mengkoordinasikan jalannya - Mengolah bahan kerja yang diterima
Program P2 program P2 - Memelihara Peralatan Kerja
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan - Menilai kelengkapan Data / - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Program P2 informasi/ bahan Hasil Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan - Menggunakan peralatan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
kegiatan Program P2 kerja yang tersedia - Mencatat dan Melaporkan Hasil
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 Kegiatan P2
- Mengolah dan menganalisa data hasil - Melaksanakan Tugas Pimpinan
kegiatan Program P2
- Melaporkan hasil kegiatan Program
P2

10 Pelaksana P2 - Penemuan dini penderita ( TBC,kusta, - Meminta kelengkapan Data / - Mengolah bahan kerja yang diterima
diare,ispa/pneumonia, HIV/AIDS) informasi/ bahan - Memelihara Peralatan Kerja
- Pengobatan pasien secara lengkap) - Menggunakan peralatan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
- Koordinir lintas program kerja yang tersedia Hasil Kerja
- Melakukan penyuluhan PTM - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
dikelompok/ individu - Mencatat dan Melaporkan Hasil
- Melakukan penyelidikan KLB di Kegiatan P2
 survelain ketat pada KLB - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Melakukan imunisasi pada sasaran
- Melakukan sweeping imunisasi
- Melakukan penanggulangan KIPI
- Membuat pencatatan dan pelaporan
- Membuat Pemetaan
- Kunjungan rumah

11 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan - Mengkoordinasikan jalannya - Mengolah bahan kerja yang diterima
Jawab kesehatan Program kesehatan Gigi Masyarakat program kesehatan Gigi - Memelihara Peralatan Kerja
Gigi Masyarakat - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Masyarakat - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Program kesehatan Gigi Masyarakat - Menilai kelengkapan Data / Hasil Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan informasi/ bahan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
kegiatan Program kesehatan Gigi - Menggunakan peralatan - Mencatat dan melaporkan Kegiatan
Masyarakat kerja yang tersedia kesehatan Gigi Masyarakat
- Mengevaluasi hasil Kegiatan - Melaksanakan Tugas Pimpinan
kesehatan Gigi Masyarakat
- Mengolah dan menganalisa data hasil
kegiatan Program kesehatan Gigi
Masyarakat
- Melaporkan hasil kegiatan Program
kesehatan Gigi Masyarakat

12 Pelaksana - Melakukan sreening kesehatan Gigi - Menilai kelengkapan Data / - Mengolah bahan kerja yang diterima
kesehatan Gigi Masyarakat informasi/ bahan - Memelihara Peralatan Kerja
Masyarakat - Melakukan pemeriksaan berkala - Menggunakan peralatan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
kesehatan Gigi Masyarakat kerja yang tersedia Hasil Kerja
- Melakukan penyuluhan dan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
pemeriksaan TK - Mencatat dan melaporkan Kegiatan
- Melakukan penyuluhan sikat gigi kesehatan Gigi Masyarakat
massal - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Melakuakan penyuluhan pada
 kelompok masyarakat/ posyandu

13 Penanggung - Menyusun Rencana Kegiatan - Mengkoordinasikan jalannya - Mengolah bahan kerja yang diterima
Jawab Program Program ARU program ARU - Memelihara Peralatan Kerja
ARU (Anak, - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan - Menilai kelengkapan Data / - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Remaja,Usila) Program ARU informasi/ bahan Hasil Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan - Menggunakan peralatan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
kegiatan Program ARU kerja yang tersedia - Mencatat dan melaporkan kegiatan
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan ARU ARU
- Mengolah dan menganalisa data hasil - Melaksanakan Tugas Pimpinan
kegiatan Program ARU
- Melaporkan hasil kegiatan Program
ARU

14 Pelaksana ARU - Melaksanakan kegiatan UKS
(Anak, - Melaksanakan posyandu remaja
Remaja,Usila) - Melakukan penyuluhan kesehatan
- Melakukan posyandu lansia
- Monitoring PMT lansia
- Melaksanakan konseling lansia
- Pencatatan dan pelaporan
- Meminta kelengkapan Data /
informasi/ bahan
- Menggunakan peralatan
kerja yang tersedia
- Mengolah bahan kerja yang diterima
- Memelihara Peralatan Kerja
- Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Hasil Kerja
- Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Mencatat dan melaporkan kegiatan
ARU
- Melaksanakan Tugas Pimpinan

15 Penanggung - Menyusun rencana kegiatan upaya - Mengkoordinasikan jalannya - Mengolah bahan kerja yang diterima
Jawab Upaya kesehatan masyarakat upaya kesehatan - Memelihara Peralatan Kerja
Kesehatan - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan masyarakat - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
Masyarakat upaya kesehatan masyarakat - Menilai kelengkapan Data / Hasil Kerja
- Memberikan pelayanan secara informasi/ bahan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
langsung pada keluarga dirumah yang - Menggunakan peralatan - Mencatat dan melaporkan kegiatan
menderita penyakit akut maupun kerja yang tersedia Upaya kesehatan Masyarakat
kronis. - Melaksanakan Tugas Pimpinan
Pelaksana Upaya - Memberikan pelayanan secara - Meminta kelengkapan Data / - Mengolah bahan kerja yang diterima
kesehatan langsung pada keluarga dirumah yang informasi/ bahan - Memelihara Peralatan Kerja
Masyarakat menderita penyakit akut maupun - Menggunakan peralatan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas
kronis. kerja yang tersedia Hasil Kerja
- Pencatatan dan pelaporan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Mencatat dan melaporkan kegiatan
Upaya kesehatan Masyarakat
- Melaksanakan Tugas Pimpinan