SURAT PERNYATAAN

“Tidak ada paksaan untuk (memasuki) agama (islam) sesungguhnya telah jelas jalan yang benar
daripada jalan yang sesat”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alexander Suwiryo
Tempat tanggal lahir : Bandung, 10 November 1980
Jenis kelamin : Laki – Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama yang terdahulu : Kristen
Alamat : Jalan Harimau Belang No. 13/ 40B Kota Bandung

Sejak hari ini : Kamis, Tanggal 6 Bulan Oktober Tahun 2016 Pukul : 09.05 WIB, menyatakan diri
masuk agama islam dengan mengucapkan dua kalimat Syahadat.

“Saya bersaksi bahwasanya tiada Tuhan selain Allah, dan saya bersaksi bahwasanya Nabi
Muhammad utusan Allah.”

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya ucapkan dihadapan saksi-saksi dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, dengan kesadaran dan keyakinan sendiri tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, dan akan saya laksanakan ajaran agama saya yang baru, yaitu agama islam dengan
sebaik-baiknya.

Pembimbing, Mengetahui, Yang Menyatakan,

Fahmi Akbar, S.Ag Asep Rahmat Alexander Suwiryo

Ketua DKM Al Islam Ketua RT 05

Saksi – saksi :

1. Wira Satya Arifin ( ……………………..)

2. Andhara Resti ( ……………………..)